El hígado recibe sangre de ambas circulaciones por lo cual es de esperar que este sufra de una susceptibilidad mayor a las infecciones por bacterias. El tracto biliar se mantiene como la causa más común que origina los abscesos hepáticos y representa el 60% de estos.  La obstrucción del flujo de bilis predispone a proliferación bacteriana. Con la presurización y distensión canalicular, las venas tributarias portales y linfáticos son invadidos, con la posterior formación de un absceso pileflebítico.

Las colecistitis, zonas de estrechez, malignidad y desordenes congénitos son causas raras de predisposición a abscesos.

La vena porta puede ser origen de abscesos resultado de infecciones que comprometen cualquier órgano drenado por este sistema. Émbolos sépticos liberados a la circulación portal, pueden quedar atrapados en los sinusoides hepáticos y volverse nidos para la formación de microabscesos. Inicialmente pueden ser múltiples, pero tienden a coalescer en una sola lesión. Un 24% de los abscesos hepáticos pueden ser atribuidos a esta causa.

La formación de microabscesos secundaria a la diseminación hematógena de organismos puede ser visto en asociación con enfermedad que produce bacteriemia sistémica, endocarditis y pielonefritis. Otros casos reportados han sido vistos en niños con inmunidad alterada como procesos granulomatosos y leucemia. Esta causa corresponde a un 15% de los casos.

La infección por continuidad por infecciones localizadas de la vesícula biliar y el espacio perihepático pueden resultar en abscesos hepáticos. Los abscesos pueden resultar de la formación de una fístula entre el hígado e infecciones intraabdominales. Estos corresponden a un 4% de los casos.

Las causas ideopáticas corresponden casi a un 20% de los casos a pesar de todos los avances en las imágenes diagnósticas.

Los traumatismos penetrantes hepáticos pueden inocular organismos directamente al hígado resultando en la formación de abscesos. Los traumas no penetrantes producen necrosis hepática, hemorragia intrahepática y salida de bilis producto de la disrupción de los canalículos.

Otras causas descritas son debidas a la infección secundaria por abscesos amebianos, quistes hidáticos, quistes,  y tumores hepáticos primarios. También se han descrito como complicación de transplantes de hígado, embolización de la arteria hepática en el tratamiento de carcinomas hepatocelulares y la ingestión de cuerpos extraños.

Tanto el traumatismo como las infecciones secundarias producen un 5% de los abscesos hepáticos.

El lóbulo hepático derecho se ve afectado en una relación de 2:1. La afectación bilateral es vista solo en un 5% de los casos. La predilección del lóbulo derecho es atribuida a que este recibe sangre de la vena mesentérica superior y de las venas portales, mientras que el lóbulo izquierdo recibe sangre de la vena mesentérica inferior y sangre del drenaje esplénico.

Los síntomas más frecuentemente vistos en abscesos piogénicos del hígado son fiebre, malacia, anorexia y dolor en cuadrante superior derecho.

 

Hallazgos Radiológicos:

Ultrasonido:

Absceso bacteriano:

El ultrasonido es útil para detectar los abscesos abdominales. Los abscesos purulentos aparecen francamente quísticos con un fluido que varia de anecoico a hipercecoico. Las regiones de supuración temprana pueden aparecer sólidas con ecogenicidad aumentada, usualmente hipoecoicos relacionado a la presencia de hepatocitos necrosados.

Ocasionalmente los organismos productores de gas producen un foco ecogénico con un artefacto de reverberación. Las interfases fluido-fluido, septos internos y debris han sido observados. La pared del absceso puede varia de bien definido a irregular y gruesa.

 

Hongos:

El hígado se ve afectado secundariamente a la extensión hematógena de la infección micótica a otros órganos, más comúnmente los pulmones. Los pacientes son usualmente inmunocomprometidos, aunque la candidiasis sistémica puede ocurrir en el embarazo o seguido de hiperalimentación. Los síntomas clínicos incluyen fiebre en un paciente neutropénico cuyo recuento de leucocitos está retornando a lo normal.

 

Hallazgos ultrasonográficos de la candidiasis hepática:

 

  • Rueda dentro de rueda ( Wheel within Wheel): hay una zona hipoecoica periférica con una rueda ecogénica interna y un nido central hipoecóico el cual corresponde a necrosis, donde pueden verse por microscopía elementos fúngicos.

 

  • Ojo de buey ( Bull’s eye): es una lesión de 1-4 cms con un centro hiperecóico y un halo hipoecóico. Esta presente cuando la cuenta de neutrófilos retorna a la normalidad. El centro hiperecóico contiene células inflamatorias.
  • Hipoecogenicidad uniforme: es el hallazgo más común. Se da por fibrosis progresiva.
  • Ecogenicidad: corresponde a calcificación variable que representa formación de cicatriz.

 

Parásitos:

La infección hepática por E. histolytica es la causa extraintestinal mas común de presentación de la amebiasis.  La transmisión se da vía fecal-oral. Los protozoos alcanzan el hígado penetrando a través del colon, invadiendo las vénulas mesentéricas y entrando a la vena porta. El síntoma más común del absceso amebiano es el dolor el cual se ve en el 99%  de los pacientes.

En ultrasonido se ve una lesión redonda u oval, ausencia de una pared prominente e hipoecogenicidad comparado con el hígado normal, ecos internos de bajo nivel, reforzamiento distal sónico y continuidad con el diafragma.

Todos estos hallazgos también pueden ser vistos en los abscesos piogénicos.

El diagnóstico diferencial de absceso amebiano se hace por la combinación de la clínica, hallazgos ultrasonográficos y los resultados de las pruebas sexológicas. La prueba de hemoaglutinación es positiva en el 94-100% de los casos. Con la instauración de amebicidas los síntomas del paciente mejoran en 24-48 horas.

Una minoría de los pacientes tiene quistes hepáticos residuales o regiones focales de ecogenicidad aumentada o disminuida.

 

TAC:

Absceso biogénico:

El aspecto característico del absceso hepático es TC es el de una masa redondeada o de forma irregular, hipodensa con una cápsula periférica que capta contraste. Suele existir una estrecha zona de transición de densidad ligeramente  inferior entre la región hipodensa central de la masa y el anillo hiperdenso

.La TC dinámica demuestra una imagen de doble diana que consiste en un área hipodensa central rodeada por un anillo hiperdenso que a su vez se encuentra rodeado por un área hipodensa, la cual se cree está en relación a edema localizado.

Los abscesos hepáticos pueden ser uni o multiloculados. Cuando existen múltiples absceso apareces a veces como un racimo focal de lesiones (signo del racimo), que sugiere su naturaleza biogénica. La imagen en la TC no es específica y puede ser semejada por metástasis quísticas o necróticas. El gas central en forma de múltiples burbujas o un nivel hidroaéreo es muy sugestivo de absceso pero solo se ven en la minoría de los casos.

 

Absceso amebiano:

Su aspecto en TC es inespecífico, suelen aparecer como una masa solitaria, unilocular, redondeada u oval, hipodensa (10-20 UH), con pared pero sin realce.

El borde del absceso puede ser liso o nodular y a veces está presente un anillo incompleto hipodenso de edema.

 

RMN:

Abscesos piogénicos:

Son usualmente observados en el contexto de cirugía reciente, enfermedad de Crohn, apendicitis y diverticulitis. En RM son hipointensas en T1 y heterogéneamente hiperintensas en T2. Tanto en T1 como en T2 es frecuente hallar de una a tres zonas de intensidad variable en la periferia.

El edema del parénquima hepático circundante puede apreciarse como una región hiperintensa que se extiende desde el absceso hacia la superficie hepática.

 

En RM característicamente son lesiones de baja atenuación con una cápsula que realza muy un anillo de baja intensidad. Típicamente tiene un realce perilesional con unos márgenes externos indistintos después de la inyección de gadolinio debido a la respuesta hiperémica en el hígado adyacente. Las metástasis pueden imitar la apariencia de un absceso hepático porque ambas pueden tener un anillo de realce prominente.

 

Abscesos no piogénicos:

Los abscesos amebianos ocurren usualmente en pacientes que viven o viajan a países tropicales. Se presentan con dolor, fiebre, pérdida de peso, náuseas, vómitos, anorexia y diarrea.

Loas lesiones son solitarias y hay una tendencia a invadir el diafragma con desarrollo de un empiema. Las lesiones son encapsuladas y demuestran un realce aumentado de la capsula con el gadolinio, lo que lo diferencia de los quistes hepáticos.

 

Diagnostico diferencial:

 

  1. Absceso amebiano,
  2. Infección equinococcica,
  3. Quiste simple con hemorragia,
  4. Hematoma
  5. Neoplasia necrótica o quística.
  6. Enfermedad biliar.
  7. Colecistitis.
  8. Empiema.
  9. Gastritis Aguda
  10. Quiste hidáticos.

 

  1. Edelman R., Hesselink J, Zlatkin M. Clinical Magnetic Resonante Imaging.  Volume II. Editorial W.B. Saaunders Company. 1996. pag 1485-5.
  2. Rumack.C. Diagnostic ultrasound. Editorial Mosby. Volume I. pág: 103-7.

 

Absceso Hepático

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