El carcinoma de células renales (CCR) es la neoplasia renal maligna más frecuente en el adulto. Corresponde a un 85% de los tumores renales y 2% de los tumores del adulto. Es más común en hombres que mujeres (2:1) y frecuentemente ocurre en pacientes entre los 50-70 años. Un cuarto a un tercio de los pacientes tienen metástasis al momento de diagnóstico. Solo un 2% de los casos se presentan de manera bilateral.

 

Los factores de riesgo incluyen: sexo masculino, fumado, cadmio, edad avanzada, benceno, tricloretileno y exposición a asbestos, peso excesivo, diálisis crónica, síndromes genéticos (CCR familiar, CCR hereditario papilar, von Hippel-Lindau y esclerosis tuberosa)

 

El CCR se origina del epitelio tubular y usualmente se ubica en la corteza renal. Se han descrito múltiples tipos incluyendo el de células claras, papilar, células granulares, células cromofobas, sarcomatoide y de ductos colectores. Los tumores varían de quísticos a sólidos.

Los tumores renales bilaterales son frecuentes en el von Hippel-Lindau, esclerosis tuberosa y diálisis crónica.

La extensión se da por invasión directa a estructuras adyacente como las glándulas adrenales, hígado, bazo, colon o páncreas. También se extienden a los ganglios linfáticos regionales, además es propenso a extenderse a la vena renal y subsecuentemente a la vena cava inferior.

El pulmón es el sitio más común de metástasis a distancia, también se ven a hígado, hueso, glándulas adrenales y al riñón contralateral.

El CCR ha sido estadiado por el Comité Americano del Cáncer como:

  • Estadio 1: CCR de 7 cms. o menor y confinado al riñón.
  • Estadio 2: CCR de mayor a 7 cms. y confinado al riñón.
  • Estadio 3: el tumor se extiende a la vena renal o vana cava inferior, comprometiendo la adrenal ipsilateral y la grasa perirenal o que se haya extendido a los linfáticos locales.
  • Estadio 4: el tumor se extiende más allá de la fascia de Gerota y a más de un nódulo linfático o tiene metástasis a distancia.

 

Morbi/Mortalidad:

 

El pronóstico del paciente con CCR depende de el estadio en que se diagnostica. El pronóstico es peor si el paciente tiene enfermedad metastático al presentarse y es mejor en pacientes con masas pequeñas confinadas al riñón.

El tamaño de la lesión primaria también afecta el pronóstico ya que lesiones grandes tienden a ser de alto grado y también metastatizan de manera más frecuente. Las lesiones pobremente marginadas o con necrosis también son alto grado.

El CCR que no puede resecarse se asocia con un sobrevivencia de 5 o menos años.

 

Clínica:

 

Típicamente los pacientes se presentan con hematuria, dolor en el flanco o masa en el flanco. La mitad de CCR son descubiertos de manera incidental durante exámenes de imágenes indicados por otras razones. La detección inicial se hace por US la mayoría de las veces. Algunas veces los pacientes se presentan con síntomas como: fiebre, nausea, anorexia y pérdida de peso. Rara vez se relacionan a factores humorales como: parathormona, prolactina, eritropoyetina o renina.

Diagnóstico diferencial:

 

  1. Oncocitoma
  2. Angiomiolipoma
  3. Carcinoma de los ductos colectores
  4. Quiste hemorrágico.
  5. Quiste infectado.
  6. Linfoma
  7. Enfermedad metastática.
  8. Absceso renal.
  9. Carcinoma de células renales.

 

 

Estudios por imágenes:

 

Rayos X:

Los hallazgos en radiografías con poco consistentes con CCR a menos que la masa contenga calcificación y sea tan grande que distorsione en contorno renal normal. La radiografía convencional no tiene un rol en la detección primario o seguimiento del CCR.

 

PIV:

 

Es de uso limitado. Las lesiones largas pueden distorsionar el contorno renal o el sistema colector. Si se sospecha de CCR debe de realizarse TAC o RM para conformar la presencia de la masa y estudiarla. Si la lesión aparenta ser quística, el US es la mejor opción para estudiar al paciente.

 

Los hallazgos en CCR son inespecíficos e incluyen efecto de masa sobre el sistema colector, distorsión del contorno renal, agrandamiento renal y la mayoría son hipoatenuantes en relación al parénquima circundante.

La invasión a la vena renal puede interferir con la excreción del medio de contraste el cual puede ser pobre o ausente. Este hallazgo puede ser por compromiso extenso del riñón o por obstrucción ureteral causado por efecto de masa.

 

TAC:

 

El estudio por TAC se realiza con cortes delgados (2.5-5 mm.) en tomógrafos helicoidales antes de la administración de medio de contraste, luego se coloca el medio y se realiza un scan a los 60-70 segundos y otro después de 3-5 minutos.

Los parámetros de imagen deben de ser constantes en todas las fases para tener un punto comparativo.

 

Adicionalmente a la fase arterial en TAC (al inyectar el MC o 20-25 seg. después), los cortes finos (1-2 mm.) pueden ser de mucha utilidad para evaluar la anatomía arterial, especialmente si se va a realizar una resección parcial del parénquima renal o si hay sospecha de anomalías vasculares.

 

Se dice que hay realce de la lesión si hay un aumento en los valores de atenuación en 10 UH o más a partir del estudio simple. Algunos mencionan que el realce debe ser de 15-20 UH.

 

En la TAC inicial sin MC el CCR puede aparecer iso, hipo o hiperatenuante en relación al riñón. Las calcificaciones pueden estar presentes y usualmente son amorfas e internas, y a veces pueden verse calcificación en anillos.

Al colocar MC, el tumor usualmente es sólido y hay evidencias de necrosis. Algunas veces el CCR puede aparecer como una masa predominantemente quística con septos gruesos o nodularidad mural.

También puede aparecer como una masa completamente sólida con un alto realce al medio de contraste.

El estadiaje incluye la valoración de la suprarrenal ipsilateral y contralateral en busca de afectación, extensión directa a otros órganos, crecimiento de ganglios retroperitoneales, invasión de la vena cava ipsilateral ( con o sin extensión a la vena cava) y metástasis a distancia ( hígado, pulmón y huesos).

Los ganglios retrocrurales, subcarinales o mediastinales también pueden estar aumentados de tamaño.

 

RMN:

 

Los hallazgos en RM son semejantes a los vistos por TAC, con masas que varían de quísticas con septos y nódulos a sólidas con realce al medio de contraste.

En imágenes no contrastadas T1, el CCR usualmente es isointenso o hipointenso en relación al parénquima renal. En T2 usualmente son hiperintensos. A menudo son heterogéneos.

La presencia de necrosis o hemorragia  puede alterar las señales de intensidad características. La RM puede ser muy útil en valorar el polo superior de los riñones por medio de imágenes coronales o sagitales, en busca de invasión a estructuras venosas.

 

Ultrasonido:

 

Es US, el CCR puede ser iso/hipo/hiperecóico en relación al parénquima renal circundante. Las lesiones menores con necrosis tienden a ser hiperecoicas y a ser confundidas con un angiomiolipoma.

Los tumores isoecoicos son detectados solamente por la distorsión del contorno renal, agrandamiento focal de una porción del riñón y distorsión de la grasa del seno renal.

El US se utiliza para diferenciar las masas sólidas de las quísticas y para visualizar la arquitectura interna de las lesiones, pues es más efectiva que la TAC o la RMN.

 

Cancer de células renales

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *