El patrón de densidades multifocales mal definidas es algunas veces usado para referirse a un patrón alveolar, pero debe de ser diferenciado del patrón bilateral, simétrico, difuso de densidades coalescentes, descrito en la enfermedad alveolar. La mayoría de entidades produce densidades qu varían entre 1 a 3 cms diferenciándose del patrón reticular fino que produce densidades de aproximadamente 5 mm. de diámetro.

 

Enfermedades inflamatorias:

Bronconeumonía bacteriana:

El patrón característico de una bronconeumonía es de consolidaciones lobares. Ya que este se disemina a través del árbol traqueobronquial, tiende a producir un patrón multilobular. Estas densidades lobulares tienden a ser mal definidas por que el fluido y el exudado inflamatorio que producen las densidades se esparcen a través de los planos intersticiales además de ocupar los espacios alveolares. El tamaño de las densidades, depende del número de lóbulos continuos afectados.

Si este patrón de densidades multifocales progresa, la consolidación empieza a coalescer y forman un patrón de una consolidación del espacio aéreo difusa.

En la bronconeumonía, los sitios primarios afectados tienden a ser los bronquios terminales y bronquios respiratorios.

  1. aureus y Pseudomonas son organismos agresivos que producen bronquitis necrótica y bronquiolitis, las cuales llevan a trombosis de las ramas lobulares de las ramas pulmonares pequeñas. Como la reacción inflamatoria se esparce a través de la pared de los bronquiolos para afectar los alvéolos, hay un exudado de fluido y células inflamatorias hacia el acino. Esto produce el patrón de densidades multifocales antes descrito.

 

Neumonía viral:

La diseminación de las neumonías virales es muy semejante a la neumonía bacteriana. La mayoría de virus produce sus efectos en las células del tracto respiratorio, llevando a traqueitis, bronquitis y bronquiolitis. Las paredes bronquiales pueden volverse muy edematosas, congestivas e infiltradas con linfocitos. Este infiltrado bronquial  puede extenderse al tejido peribronquial circundante, el cual se vuelve edematoso.

El patrón radiológico en las neumonías virales depende mucho de la virulencia del organismo y de las defensas del huésped.

Las anormalidades radiológicas iniciales son signos de bronquitis y de bronquiolitis que puede llevar a engrosamiento peribronquial y signos de atropamiento aéreo. Cuando el infiltrado se extiende a los tejidos septales, un patrón reticular con líneas de Kerley puede ser visto.

En los casos más severos, estas áreas de consolidación pueden coalescer en una consolidación extensa y difusa que puede semejar al edema pulmonar.

 

Enfermedades granulomatosas:

De las enfermedades infecciosas que tienen más tendencia a producir densidades multifocales mal definidas la histoplasmosis es probablemente la mejor conocida. La evolución radiológica es caracterizada por una curación gradual del proceso asociando contracción de las densidades, resolución de  un gran numero de densidades y el desarrollo de un patrón de nódulos dispersos. Esto puede producir el patrón característico de “tormenta de nieve”  que comprende múltiples calcificaciones desarrolladas en estadios finales de la histoplasmosis.

La nocadia, coccidioidomicosis, criptococosis, aspergilosis, mucormicosis y blastomicosis son otras don infecciones fúngicas que producen este patrón. En la mucormisis y aspergilosis las densidades representan infartos, ya que los hongos tienden a invadir los vasos pulmonares.

 

Sarcoidosis:

Puede producir un patrón radiológico de nódulos bilaterales con bordes mal definidos que pueden volverse confluentes y mostrar broncogramas aéreos. Cuando el patrón de de densidades multifocales mal definidas es combinado con adenopatía hiliar bilateral simétrica y una presentación clínica anómala, el diagnóstico es casi certero. Debe de mencionarse que la sarcoidosis rara vez produce densidades bilaterales confluentes con una distribución en alas de mariposa como es visto en edema alveolar agudo, hemorragia pulmonar o proteinosis alveolar.

 

Granuloma eosinofílico:

Es una condición inflamatoria de etiología no determinada que puede producir un patrón de densidades multifocales mal delimitadas. La fase nodular se cree representa la fase inicial  y que puede preceder al desarrollo de un patrón reticular e inclusive finalizar como un patrón de panal de abeja. Tiene una tendencia a presentarse en lóbulos superiores.

 

Neumonías eosinofílicas:

Son neumonías asociadas a eosinofilia, sea periférica o con infiltrados eosinófilos del pulmón. Radiográficamente aparecen como áreas de consolidación del espacio aéreo que tienden a ser periféricos en el pulmón. Cuando los infiltrados se vuelven extensos, la apariencia a sido comparada con un negativo de la imagen de un edema pulmonar por la distribución periférica de los infiltrados.

Hay dos grupos importantes de neumonías: el primer grupo consiste de variedades ideopáticas de neumonía eosinofílica, generalmente divididas en aquellas que asocian eosinofilia periférica y son referidas como síndrome de Löeffer y aquellas con infiltrados pulmonares primaros son eosinofilia periférica, conocidas como neumonía eosinofílica crónica.

El segundo grupo de infiltrado s pulmonares asociados con eosinofilia son aquellas en las que se conoce el agente etiológico. Entre estas están: estrongiloides, ascaris, toxocara, esquistosomiasis, paragonimiasis y ocasionalmente amebiasis.

 

Enfermedades Vasculares:

La tromboembolia probablemente constituye una de las causas más comunes de múltiples densidades mal definidas. Estas densidades tienden a estar en las bases pulmonares, son homogéneas y frecuentemente tienen una distribución lobar o segmentaria. Debe recalcarse que no todas las áreas de densidad son producidas por tromboembolia corresponden a áreas de infarto. Las densidades son debidas a una ocupación del alveolo por edema y hemorragia que se esparce por los alvéolos continuos.

Los émbolos sépticos son otra causa importante de densidades mal definidas.  Ocasionalmente pueden imitar la apariencia radiológica de una embolia venosa. Hay una incidencia elevada de cavitación siguiendo a un émbolo séptico.

Otra causa son las reacciones inflamatorias alrededor de los vasos. Entre estas están la granulomatosis de Wegener y sus variantes. Usualmente tienen una historia de lesiones multiofocales mal definidas en la radiografía de tórax, hemoptisis y hematuria. Algunos diagnósticos diferenciales son el de un síndrome de Goodpasture y de una hemosiderosis pulmonar ideopática.

 

Neoplasias:

Hay algunas neoplasias que producen densidades mal delimitadas y que tienen una apariencia radiográfica característica comparada con otros tumores pulmonares.

El carcinoma bronquioalveolar es un tumor que tiende a producir estas densidades e inclusive pueden observarse broncogramas aéreos. El tumor tiende a diseminarse entre las paredes alveolares mientras que deja al alveolo intacto. Mientras este se disemina tiende a producir una cierta cantidad de moco lo que hace que produzca estas densidades.

Al preservar el parénquima permite que el tumor se extienda alrededor de bronquios abiertos y hace que se produzcan los broncogramas, aunque estos no siempre están presentes por lo que su presencia o ausencia no descarta o corrobora el diagnóstico.

Linfoma: es otro tumor único que puede comprometer múltiples áreas del pulmón y produce una apariencia radiológica de densidades mal definidas que pueden tener broncogramas. Si el linfoma invade el parénquima pulmonar se extiende por los tejidos perivasculares y peribronquiales y hasta por los septos interlobulares.

Se ha descrito que el linfoma puede presentarse como densidades pulmonares mal definidas con o sin broncogramas aéreos. Este tipo de linfoma ha sido descrito como linfoma alveolar, del cual se han descrito 3 explicaciones para que adopte esta apariencia: 1. acumulación masiva de células tumorales que pueden destruir las paredes alveolares e irrumpir en los espacios alveolares, 2. pueden producirse atelectasias compresivas o colapso de los espacios alveolares  por una acumulación masiva de células del linfoma en el intersticio y 3. por la infiltración peribronquial, puede haber una neumonitis obstructiva con un llenado de los espacios distales  con fluido y células inflamatorias en vez de células del linfoma.

El pseudolinfoma puede presentarse radiológicamente como densidades mal definidas idénticas que el linfoma.

La incidencia de metástasis con una apariencia de densidades multifocales mal definidas es infrecuente. Se ha dicho que el coriocarcinoma puede sufrir de sangrado en su periferia dando la apariencia de densidades mal definidas.

 

Enfermedades inhalatorias:

Estas producen un patrón radiológico referido como alveolitos alérgica. El prototipo de este patrón es el pulmón del granjero. Esta se caracteriza por una reacción alérgica en la pared del capilar alveolar. Inicialmente hay una reacción inflamatoria aguda que consiste de edema con un infiltrado inflamatorio intersticial. Esta inflamación puede ser reemplazada gradualmente por una reacción granulomatosa. Las densidades múltiples confluentes con broncogramas aéreos tienden a representar la fase aguda, mientras que el patrón reticular o nodular puede ser visto en estadíos tardíos.

La silicosis es otra enfermedad inhalatoria que puede producir estas densidades. Sus bordes tienden a ser irregulares en vez de ser mal definidos. Las irregularidades son el resultado de bandas de reacción fibrosa alrededor de conglomerados de masas.

 

Reacciones a drogas:

Las reacciones adversas a drogas (pulmón de quimioterapia), pueden producir densidades mal definidas. La manifestación más común es un patrón alveolar agudo que es a menudo perihiliar en distribución e imita la apariencia vista en un edema pulmonar. El patrón puede ser similar al encontrado en bronconeumonía difusa, neumonía viral, síndrome de distress respiratorio del adulto.

Las reacciones pulmonares a drogas se caracterizan por cambiar frecuentemente de apariencia en periodos cortos de tiempo, particularmente ante la instauración de esteroides.

El diagnóstico es sugerido por una historia de medicación con cualquier droga que cause reacciones pulmonares.

 

Otros:

También se ha mencionado que condiciones como la neumonitis intersticial linfocítica (LIP) y la neumonitis intersticial descamativa (DIP) producen densidades pulmonares mal definidas. La DIP produce una consolidación alveolar verdadera por el gran número de células poligonales que se exfolian a los espacios alveolares.

 

 

 

 

Densidades pulmonares mal definidas:

1.        Inflamatorias:

a.        Bronconeumonía: Staph, Strepto, Pseudomonas, Klebsiella, E. coli.

b.        Neumonías fúngicas.

c.        Tuberculosis

d.        Sarcoidosis

e.        Granuloma eosinofílico.

f.         Neumonitis eosinofílica.

g.        Neumonías virales y por micoplasma.

h.        Paragonimiasis.

2.        Vascular:

a.        Tromboembolia.

b.        Émbolos sépticos.

c.        Vasculitis ( Wegener y sus variantes)

d.        Vasculitis infecciosas.

e.        Síndrome de Goodpasture.

f.         Esclerodermia.

3.        Neoplásico:

a.        Carcinoma de células broncoalveolares.

b.        Linfoma ( Hodgkin y no Hodgkin).

c.        Metástasis (tumores vasculares, hemangiomas malignos, coriocarcinoma).

d.        Macroglobulinemia de Waldenström.

4.        Ideopático:

a.        Neumonitis intersticial descamativa.

b.        Neumonitis intersticial linfocítica.

c.        Neumonitis intersticial usual

5.        Inhalatorio:

a.        Alveolitis alérgica.

b.        Silicosis.

6.        Otras:

a.        Reacciones a drogas.

b.        Reacciones a radiación.

 

Densidades focales mal definidas

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