Las lesiones mamarias pueden clasificarse como lesiones sólidas o quísticas. De igual manera las lesiones quísticas se clasifican en simples y complejas.

Las características de un quiste simple son: anecoicas, bordes lisos y bien definidos, con reforzamiento posterior.

Pueden observarse cristales de colesterol pueden desarrollarse en el fluido interno de algunos quistes crónicos. Los cristales pueden causar una ecogenicidad baja  en algunos quistes crónicos.

Los quistes con ecos internos de bajo nivel que no son móviles usualmente contienen un fluido más viscoso son más comunes en contener sangre o pus. Los quistes simples no tienen posibilidad de ser malignos y si son asintomáticos no requieren más estudios.

La correlación de la localización, tamaño y forma es necesaria para probar que el quiste es la causa de la anormalidad mamográfica.

 

Los quistes complejos tienen ecos internos más heterogéneos, además estos pueden contener debris internos en niveles dentro de la lesión. Estos quistes pueden estar infectados o ser hemorrágicos. Hay una alta diferencia entre el riesgo de malignidad entre un quiste complejo y uno simple y esto justifica la aspiración y biopsia, especialmente si hay signos de infección o inflamación.

 

Los quistes septados representan un grupo aparte. Pueden tener un septo único en su interior y deben ser tratados como un quiste simple. Estos septos pueden representar repliegues de la pared del quiste, paredes entre quistes adyacentes o dobleces de ductos ectáticos.

 

Los quistes con septos internos gruesos tienen más probabilidad de ser malignos, sin embargo deben de ser aspirados y biopsiados. Los quistes complejos contienen múltiples septos finos que representan racimos de quistes o múltiples quistes menores.  Estos probablemente se originan de un racimo de ductos hiperplásicos ectáticos y complejos ductales.

Algunos quistes complejos se componen de múltiples quistes simples que pueden ser aspirados por que comunican entre si, mientras que otros no pues no comunican entre si. Tales quistes deben de ser tratados como lesiones sólidas.

 

Las lesiones quísticas de paredes gruesas representan otra categoría de quistes complejos. De estos hay dos categorías: aquellas con un engrosamiento cóncavo de la pared y aquellas con un engrosamiento convexo de la pared. Estas últimas tienen más tendencia a representar un papiloma intraquístico o un carcinoma.

Los quistes complejos con una pared cóncava son menos probables de representar  cáncer, pero el riesgo es mayor de cáncer en todos los quistes complejos  con paredes gruesas que otros quistes complejos.

 

El US de lesiones mamarias sólidas

Ya que una distinción entre lesiones benignas y malignas no es posible únicamente por ultrasonido, la mayoría de lesiones mamarias nodulares deben de ser biopsiadas a independientemente de su apariencia ultrasonográfica.

En pacientes con múltiples lesiones sólidas bilaterales, la caracterización de las lesiones puede ayudar a decidir que lesión biopsiar.

Debe de evaluarse las siguientes características de un nódulo mamario sólido: ecogenicidad, textura interna, márgenes, transmisión del sonido y forma. Así, cada nódulo puede clasificarse en 3 grupos:

  • Sólido, probablemente maligno; 50% o más probabilidad de malignidad.
  • Sólido atípico; 5% a 49% de probabilidad de malignidad.
  • Sólido probablemente benigno, menos de 5% de probabilidad de malignidad.

Características ultrasonográficas asociadas a malignidad:

 

Hallazgos con alta probabilidad de malignidad son:

 

  • Hipoecogenicidad marcada.
  • Márgenes angulados.
  • Un anillo grueso con ecos perpendiculares
  • Sombra
  • Calcificaciones
  • Un diámetro anteroposterior mayor que el diámetro transverso.

 

La mayoría de carcinomas infiltrantes de mama son marcadamente hipointensos y llamativos, sea por que están rodeados por un tejido fibroso hiperecóico o tejido graso isoecoico.

Solo un pequeño porcentaje de los canceres son isoecoicos o levemente hipoecoicos con respecto a la grasa y son menos llamativos, especialmente si están rodeados de grasa.

Los nódulos marcadamente hipoecoicos frecuentemente corresponden a carcinomas infiltrantes, mientras que las lesiones levemente hipoecoicos son frecuentemente carcinomas ductales in situ o carcinoma coloide. (Cabe resaltar que muchos fibroadenomas son moderadamente hipoecoicos).

 

Los tumores infiltrantes son irregulares con bordes angulados. El borde de la lesión  tiene esquinas y hace cambios abruptos y ángulos. Los márgenes angulados son más frecuentemente vistos en carcinomas infiltrantes  mas que en carcinoma ductal, carcinoma medular o carcinoma coloide.

Algunos señalan que la mayoría de tumores presentan bordes especulados por ultrasonografía.

 

Los anillos gruesos ecogénicos que tienen ecos orientados perpendiculares a la superficie del nódulo están usualmente asociados con carcinoma infiltrante escirro. Si está rodeada por grasa, esta lesión corresponde al típico cáncer visto por mamografía. Si la lesión está rodeada de tejido fibroso y sin cúmulos de calcificación, el US puede ser más definitivo que la mamografía.

Los carcinomas intraductales no invasivos y los fibroadenomas tienen un anillo ecogénico (pseudocápsula) con ecos orientados paralelamente a la superficie de la lesión.

 

Algunos tumores tienen una mala transmisión del sonido y producen una sombra acústica posterior profunda en varios lugares del nódulo.

La propiedad de un nódulo a dar sombra depende no solo de la lesión pero también de la configuración del transductor, pues es más frecuentemente visto en transductores de 10 MHz.

 

La presencia de sombra se asocia a la presencia de elementos fibrosos en carcinomas ampliamente infiltrantes que en carcinomas ductales in situ o tumores con infiltración microscópica.

 

Las calcificaciones microscópicas pueden ser no vistas ultrasonográficamente y este no debe de usarse para tamizar la presencia o no de calcificaciones. Las calcificaciones vistas en nódulos mamarios son más frecuentemente asociadas con lesiones malignas que con benignas, esto debido a la marcada hiperecogenicidad de las calcificaciones y que se hacen más llamativas cuando los tumores son marcadamente hipoecoicos.

 

Aquellos nódulos que presentan un diámetro cráneo-caudal mayor que el diámetro transverso tienen alta probabilidad de ser malignos. Este tipo de forma indica que el tumor crece hacia los planos de tejido normal, los cuales son paralelos a la pared torácica o la línea de piel.

 

Los fibroadenomas tienden a crecer horizontalmente y tienen un diámetro transverso mayor que el cráneo-caudal.

 

 

Apariencias ultrasonográficas atípicas:

 

Las apariencias ultrasonográficas atípicas se ven en un 5-50% de las pacientes en asociación a malignidad.

Los hallazgos atípicos incluyen:

  1. Lobulación
  2. Ecotextura heterogénea
  3. Extensión ductal
  4. Patrón en rama.

 

La lobulación y heterogenicidad usualmente ocurren de manera heterogénea. Aunque algunos fibroadenomas pequeños pueden ser ovales y homogéneos, los fibroadenomas grandes pueden ser lobulados, heterogéneos y usualmente se ven dos o tres lóbulos. La mayoría de lesiones lobuladas suavemente  con fibroadenomas grandes. Un poco mas del 10% de tales lesiones corresponden a carcinomas ductales (usualmente de tipo “knobby”).

Estos usualmente son más numerosos y presentan pequeños microlóbulos, que representan la presencia de un tumor en los componentes ductales de la mama.

 

La extensión ductal y el patrón en ramas se refieren a la forma del nódulo. La extensión ductal representa la proyección del nódulo hacia el pezón. El patrón en rama representa múltiples proyecciones desde el nódulo y alejándose del pezón.

La demostración de la extensión ductal depende de que se realice un rastreo primario orientado radialmente  sobre el pezón  y en un plano ortogonal para que este orientado antiradialmente.

 

Algunas lesiones que tienen apariencia benigna en las vistas longitudinales y transversas, muestran algunas apariencias atípicas de extensión ductal o en ramificación en las vistas radiales y antiradiales.

 

 

 

Características para determinar la malignidad de una lesión mamaria
MALIGNO INTERMEDIO BENIGNO
Especulación Diámetro máximo Ausencia de hallazgos malignos
Márgenes angulados Isoecogenicidad Hiperecogenicidad intensa
Sombra Hipoecogenicidad leve Forma elipsoide
Hipoecogenicidad marcada Transmisión del sonido Lobulaciones suaves
Calcificación Ecotextura interna homogénea Pseudocápsula delgada ecogénica
Extensión ductal Ecotextura interna heterogénea  
Patrón en rama  
Microlobulación

 

El rol del ultrasonido en la patología mamaria

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