La Enfermedad metastásica debe de ser considerada en cualquier lesión lítica – benigna o agresiva – en pacientes mayores de 40 años. Estas pueden tener una apariencia benigna en radiografías, por lo que no puede decirse que por su apariencia no corresponde a un proceso metastático.

Las metástasis pueden ser líticas o escleróticas.

 

Metástasis óseas líticas:

 

Se define como la extensión de un tumor primario a la columna, donde la destrucción de hueso excede a la producción.

La mejor clave diagnóstica en que la lesión destruye la corteza posterior y el pedículo.

Estas lesiones son de tamaño variable con rangos de milímetros hasta 10 o más centímetros. Usualmente se presentan como focos redondos de destrucción ósea.

 

Inicialmente hay compromiso de la médula ósea la cual está infiltrada, destrucción de la trabécula y de la corteza.  Puede haber fractura patológica y compresión del cordón.

 

Las metástasis que producen lesiones líticas pueden provenir de: mama, pulmón, riñón, tiroides, orofaringe y nasofaringe, tracto gastrointestinal, vejiga, útero, ovario, melanoma, cordoma y paraganglioma.

Las lesiones expánsiles osteolíticas se ven en riñón, tiroides y metástasis.

 

Usualmente la diseminación se da vía hematógena (arterial o venosa por el plexo de Bastón), perineural, linfática o por el LCR. La infiltración de la médula precede a la destrucción ósea, primero el cuerpo vertebral posterior y luego el pedículo.

 

En adultos los sitios primarios de metástasis se ven de: mama, pulmón, próstata, linfoma y renales.

En niños se dan de: sarcomas (Ewing, neuroblastoma), tumores hematopoyeticos.

 

Clínica:

Frecuentemente los pacientes se presentan con dolor progresivo, referido o radicular.  La extensión del tumor hacia el espacio epidural puede causar parálisis, pérdida de la sensitividad e incontinencia.

Algunos pacientes se presentan con fracturas compresivas y en otros se ve hipercalcemia, inflamación local y masa de los tejidos blandos.

 

Hallazgos radiológicos:

 

Rayos X:

Para que puedan ser detectados debe haber un 50-70% de destrucción ósea y que esta sea mayor de 1 cm. En las radiografías AP puede verse un pedículo ausente y una masa paraespinal, la proyección lateral muestra destrucción de la línea cortical posterior.

 

TAC:

Se observa una lesión lítica permeativa. Hay compromiso del cuerpo vertebral posterior en casi todos los casos. Un 80% de los casos compromete el cuerpo vertebral anterior, 60% los pedículos y 20% los procesos espinosos.  La localización es de acuerdo a la cantidad de médula roja vista en las vértebras (>lumbar > torácica > cervical).

Al colocar medio de contraste usualmente no se observa realce de la lesión.

 

 

RMN:

En T1: hay una señal de intensidad diferente por médula ósea no comprometida. Lesiones hipointensas en T1 corresponden a lesiones focales solitarias o múltiples. El compromiso difuso o reemplazo de los elementos grasos vertebrales produce una baja intensidad de la vértebra (disco más brillante que la vértebra). Los discos intervertebrales generalmente no están comprometidos.

Puede verse el signo de la “cortina caída” que es la extensión del tumor posteriormente al espacio epidural con poco compromiso de la línea media.

 

En T2:

Puede verse el signo de “tiro al blanco” que es un anillo hiperintenso rodeando a la metástasis hipointensa. En las secuencias STIR puede observarse una lesión hiperintensa en la parte posterior de la vértebra o en el pedículo.

 

En las secuencias T1 con gadolinio la lesión realza de manera difusa.

 

Diagnóstico diferencial:

Debe hacerse con: Tumores de origen hematopoyético (plasmacitoma, mieloma múltiple, linfoma y leucemia), fracturas por compresión benignas, una médula normal y heterogénea y necrosis avascular.

 

Metástasis óseas escleróticas:

 

Es la extensión de un tumor primario a la columna donde la producción de hueso sobrepasa la reabsorción de este.

La lesión usualmente destruye la corteza posterior y pedículo de la vértebra. Su tamaño es variable, de mms. a 10 o más centímetros. Morfológicamente se observan focos redondos de esclerosis o patrones mixtos de lisis con esclerosis.

Así, primero hay compromiso de la médula, posteriormente destrucción de la trabécula y por último la corteza. La extensión se da de la misma manera que las lesiones líticas.

 

Los sitios primarios de metástasis escleróticas provienen de: próstata, carcinoide, vejiga, nasofaringe, meduloblastoma y neuroblastoma. Las metástasis mixtas incluyen pulmón, mama, cerviz y ovario.

 

Las metástasis vertebrales se ven en 10-40% de pacientes con cáncer sistémico y corresponden a un 40% de todos los sitios de metástasis.

Un 90% de los tumores de próstata comprometen la columna con más frecuencia la lumbar (3 veces más) que la cervical.

Hay compresión del cordón espinal en 5% de los adultos con tumores sistémicos (70% solitarios y 30% múltiples).

 

Hallazgos radiológicos:

 

Rayos X:

Puede haber múltiples focos esparcidos por los cuerpos vertebrales  y elementos posteriores. La esclerosis puede verse como una apariencia discreta y nodular, áreas moteadas hasta grandes regiones de densidad difusa aumentada.

 

 

TAC:

Se observan lesiones escleróticas que varían de bien hasta mal definidas. Hay compromiso de todos los cuerpos vertebrales posteriores en casi todos los casos, un 80% de compromiso de la parte anterior del cuerpo, 60% de los pedículos y 20% de los procesos espinosos y transversos.

Puede haber masa paraespinal y epidural o de los tejidos blandos. Algunos patrones no muy frecuentemente vistos son el de vértebra en marfil (esclerosis difusa de un cuerpo vertebral) o el de una lesión lítica con un halo esclerótico.

Al colocar medio de contraste no se observa realce debido a la presencia de esclerosis.

 

RMN:

 

En T1: hay una señal diferente a la de los cuerpos vertebrales no comprometidos. Las lesiones hipointensas corresponden a lesiones únicas o múltiples.  Si hay un compromiso o reemplazo difuso de la grasa medular causa una señal baja generalizada de toda la vértebra.

Los discos intervertebrales generalmente se encuentran libres de enfermedad. Puede existir fractura patológica si hay presencia de una masa epidural o paraespinal. Usualmente hay compromiso de más de un cuadrante de vértebras.

 

En T2 las lesiones escleróticas generalmente son hipointensas, mientras que en las secuencias STIR puede haber una leve hiperintensidad.

 

Al administrar gadolinio puede haber un grado variable de realce dependiendo del grado de esclerosis.  El contraste puede enmascarar lesiones óseas si no se utilizan secuencias de supresión de la grasa.

 

Diagnóstico diferencial:

 

Debe hacerse con:

  • Hemangioma.
  • Osteodistrofia renal.
  • Enfermedad de Paget.
  • Tumores de origen hematopoyético.
  • Fracturas compresivas benignas.
  • Médula ósea heterogénea.
Enfermedad ósea metastásica

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