Los hematomas subdurales es uno de 3 tipos de hemorragias intracraneales extraxiales (junto con la hemorragia subaracnoidea y epidural) y ocurre secundariamente a un trauma. Las lesiones por desaceleración a menudo son causa de sangrado subdural por ruptura de venas por el mecanismo de desgarre. Otras entidades como el abuso de niños y descompresión ventricular pueden producir sangrado subdural o pacientes que estén reciñendo anticoagulantes que pueden sufrir un sangrado espontáneo.

 

Algunos hematomas pueden ser silentes, aunque otros pueden manifestarse por el gran efecto de masa que producen en el cerebro que puede producir herniación cerebral.

 

Patofisiología: las meninges están formadas por la duramadre, aracnoides y piamadre. Existe un espacio potencial entre la aracnoides y la duramadre llamado espacio subaracnoideo. Este espacio es cruzado por venas puente que se extienden de la superficie cortical a los senos durales. El sangrado de estos vasos puede producirse por efecto de tracción sobre los vasos o por alargamiento de las venas que puede producirse por una rápida descompresión ventricular.

Ya que el espacio subdural no está limitado por las suturas craneales, la sangre puede esparcirse por todo el hemisferio y dentro de la fisura interhemisférica, limitada únicamente por las reflexiones durales. Esta habilidad para extenderse produce una forma creciente en vez de la típica imagen biconvexa de los hematomas epidurales.

Clínicamente la importancia de estos sangrados es la laceración de los vasos corticales y se ha reportado en algunos casos una mortalidad de hasta 80%.

La mayoría de hematomas subdurales ocurren en las convexidades cerebrales. Algunas localizaciones menos frecuentes son: fosa posterior y entre la fisura interhemisférica y el tentorio.

En niños, los hematomas subdurales ocurren en la fisura interhemisférica posterior y el tentorio frecuentemente después de un agitamiento violento no accidental (síndrome del niño agitado). Aunque estos hematomas no son patognomónicos de abuso infantil, deben hacernos sospechar de esta posibilidad.

Algunos hematomas subdurales pueden ser vistos en pacientes ancianos, pacientes anticoagulados o con hipotensión intracraneal. Algunos han sido descritos después de punciones lumbares, colocación de epidurales y punción de quistes meníngeos espinales.

Pacientes con enfermedad poliquística renal o síndrome de Prader-Willy tienen un riesgo aumentado para sufrir hematomas subdurales espontáneos.

Otra causa rara de hematoma subdural es el quiste aracnoideo, el cual puede romperse y formar un higroma subdural con el subsiguiente sangrado en este espacio.

 

Pacientes con hematomas subdurales  menores de 1 cm. de diámetro tienen un buen pronóstico. Un estudio demostró que después de la trepanación y drenaje del hematoma, un 78% de los pacientes tenían una recuperación de buena a completa. La tasa de mortalidad en pacientes con hematomas subdurales extensos disminuye si estos son tratdos de manera quirúrgica en las primeras 4 horas de la lesión.

 

Los hematomas subdurales pueden ocurrir a cualquier edad resultado de varios tipos de trauma. En niños menores de 1 año es frecuente observarlos por el síndrome del niño agitado. Tanto los pacientes ancianos como los niños tienen predisposición a sufrir hematomas por tener un espacio subaracnoideo relativamente grande.

 

 

 

Hallazgos radiológicos:

 

Rayos X: en el pasado, el hallazgo del desplazamiento de la glándula pineal calcificada desplazada era usada como indicador de la presencia de hemorragia intracraneal.

 

TAC: los hallazgos dependen del estadio de la hemorragia:

En la fase aguda los hematomas adquieren una forma de una colección extraaxial creciente  con una atenuación aumentada (hiperdensos), si son lo suficientemente grandes pueden causar borramiento de los surcos y desplazamiento de la línea media. Un 40% de las hemorragias agudas pueden ser hiper o hipodensos (mixtos). Si son isodensos debe hacer pensar en que el paciente sufra de anemia o de una coagulopatía.

 

En fase subaguda pueden ser difíciles de detectar por que son isodensos comparados con la sustancia gris adyacente. El desplazamiento de la unión de la sustancia gris-blanca es un signo importante que indica la presencia de lesión ocupante de espacio. Puede verse una “línea” de surcos desplazados o comprimidos vistos como puntos de LCR.

 

Los hematomas crónicos son isodensos en relación al LCR circundante. La densidad varía de hiperidenso cuando es agudo a ser hipodenso después de 3 o más semanas. Si se detecta un aumento de la densidad entre las 3 semanas y 3 meses, debe pensarse en un área de resangrado el cual se origina de neocapilares.

Es importante recordar que como los hematomas subdurales no están limitados por los anclamientos de la duramadre a las suturas, estos pueden extenderse hacia los surcos, hoz cerebral y tentorio, aunque no cruzan la línea media debido a las reflexiones meníngeas.

Cuando se detecta la presencia de un hematoma por TAC es importante buscar fracturas u otras lesiones asociadas como contusiones parenquimatosas o sangre en el espacio subaracnoideo.

Las áreas de resangrado se observan como áreas de hiperintensidad en un área de hipodensidad por hematoma previo.

 

RMN: la resonancia en más sensitiva que la TAC en la detección de hematomas subdurales por su capacidad multiplanar y una mejor definición de los tejidos.

La señal de intensidad de los hematomas depende de su estadio.

 

Fase Tiempo Hemoglobina T1 T2
Hiperagudo <24 hours Oxihemoglobina (intracelular) Iso or hypo Hyper
Agudo 1-3 days Deoxihemoglobina (intracelular) Iso or hypo Hypo
Subagudo temprano >3 days Metahemoglobina (intracelular) Hyper Hypo
Subagudo tardío >7 days Metahemoglobina (extracelular) Hyper Hyper
Crónico >14 days Hemosiderina (extracelular) Iso or hypo Hypo

 

 

Hematoma subdural

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