Hígado

Indicaciones de la US, TC y RM

Las indicaciones de la ecografia en el estudio hepático son cuatro: lesiones focales hepáticas, enfermedad hepática difusa, hipertensión portal y trasplante hepático.

Las indicaciones diagnósticas de la TC y/o de la RM en la patología hepática podrían resumirse en las siguientes:

  1. Caracterización de lesiones focales hepáticas indeterminadas en el estudio US.
  2. Diagnóstico de extensión tumoral intrahepático, previa decisión terapéutica con intención radical, en pacientes con afectación hepática demostrada mediante ecografía.
  3. Evaluación de la respuesta terapéutica hepática en pacientes sometidos a tratamientos ablativos (alcoholización intratumoral, radiofrecuencia, resección tumoral) o paliativos (quimioterapia sistémica, embolización arterial).
  4. Estudios angiográficos por TC o RM en casos seleccionados.

 

Lesiones focales hepáticas

Las técnicas de diagnóstico por la imagen tienen un papel fundamental en el diagnóstico de las lesiones focales hepáticas. Las manifestaciones clínicas y los hallazgos anatomopatológicos difieren significativamente entre estas lesiones y esto se refleja en los distintos aspectos que ofrecen en las diferentes técnicas de imagen. Estas técnicas son generalmente complementarias en cuanto a la información que ofrecen, y aunque en ocasiones, por el análisis de los diferentes hallazgos, se puede efectuar el diagnóstico, en un número significativo de casos el diagnóstico final se establece por punción aspirativa/biopsia9 (fig. 6).

Cada una de las líneas celulares hepáticas puede dar lugar a un tipo de tumor, ya sea benigno o maligno. Así, de entre otros, de los hepatocitos se pueden originar el adenoma y el carcinoma hepatocelular; del epitelio biliar el quiste hepático, cistoadenoma biliar y colangiocarcinoma y por último, del tejido mesenquimal el hemangioma y el angiosarcoma. Dentro de las lesiones focales hemos de considerar también las inflamatorias (abscesos) y las metástasis. Comentaremos a continución las lesiones focales más comunes, ya que una revisión completa de las mismas excede el capítulo.

Lesiones focales hepáticas benignas

Quiste hepático simple/enfermedad poliquística del adulto. El quiste hepático simple se objetiva como una imagen anecoica, bien definida de paredes finas, con refuerzo posterior, que puede presentar algún tabique fino en su interior. Los quistes hepáticos pueden ser únicos o múltiples y raramente son síntomáticos. Cuando esto último tiene lugar es debido a presencia de infección o bien hemorragia intraquística que se evidencia por la presencia de ecos finos en el interior del quiste (quiste complicado). La enfermedad poliquística del adulto (poliquistosis hepatorrenal) se transmite de forma autosómica dominante y la frecuencia de quistes hepáticos en esta entidad oscila entre el 57%-74%. Las pruebas de función hepática acostumbran a ser normales y no existe correlación entre la intensidad de la afectación renal y el número de quistes hepáticos. Cuando existe sintomatología es generalmente debido a la presencia de un quiste complicado. En la caracterización del quiste complicado es donde tienen su indicación la TC y/o la RM. En la TC un quiste hemorrágico aparecerá de contenido hiperdenso espontáneamente, y si está sobreinfectado, además de ser heterogéneo podrá mostrar captación de contraste periquística de carácter inflamatorio y eventualmente, contener gas. La RM también es una técnica útil, ya que es muy sensible y específica en la demostración de sangrado intralesional.

Hemangioma. La imagen de US típica del hemangioma consiste en una lesión nodular hiperecogénica (fig. 7) de límites bien definidos, que presenta un tenue refuerzo posterior. Este aspecto ecográfico puede variar en función de si la lesión contiene áreas de fibrosis o trombosis. Los problemas diagnósticos surgen en aquellos pacientes que presentan una imagen atípica o bien coexiste una patología neoplásica, ya sea primaria hepática o bien en otra localización. En estos casos la técnica de elección para proseguir el estudio es la RM10, que permite caracterizar estas lesiones por su largo T2, por lo que en las secuencias fuertemente potenciadas en T2, cuando el parénquima hepático y otras lesiones focales, exceptuando los quistes, han perdido gran parte de su señal, el hemangioma y los quistes hepáticos permanecen hiperintensos (fig. 8A). La inyección de contraste paramagnético en forma de embolada y la posterior obtención de se cuencias rápidas en diferentes fases vasculares permiten diferenciar ambas entidades, ya que el quiste es una lesión avascular, mientras que el hemangioma presenta focos nodulares de realce en la periferia de la lesión en fases precoces y una progresiva captación centrípeta posterior hasta hacerse isointensa o
hiperintensa con respecto al hígado pasados 20-30 desde el inicio de la inyección (fig. 8B). Este comportamiento tras la inyección del contraste es típico dehemangioma, pero es un hallazgo inconstante, ya que un elevado porcentaje de las lesiones de tamaño inferior a 2 cm, no lo presentan, por lo que resultarían inespecíficas en el estudio TC.

Hiperplasia nodular focal. En esta lesión, la US objetiva una imagen nodular isoecoica, que en ocasiones es difícil de diferenciar del resto del parénquima, siendo de gran ayuda el evidenciar la existencia de alteración en el contorno hepático en las lesiones subcapsulares, el desplazamiento de estructuras vasculares y por último la presencia de una imagen de cicatriz central lineal o “estrellada” (hipo o hiperecoica). En la exploración con doppler a nivel de imagen central obtendremos un registro doppler arterial (doppler pulsado) y un aumento de las vascularización (doppler color) que desde el vaso central se distribuye a la periferia de la lesión. Sin embargo en ocasiones el diagnóstico diferencial entre la hiperplasia nodular focal (HNF) y el adenoma puede ser difícil. También lo es para la TC11, la HNF es una lesión isodensa con respecto al hígado en condiciones basales, hipervascular en la fase arterial del estudio dinámico, y nuevamente isointensa en fases más tardías. Tan sólo la detección de una cicatriz central en la fase basal y dinámica arterial puede ayudar al diagnóstico diferencial (fig. 9). La RM tiene un rendimiento similar al de la TC en estos pacientes, por lo que muy frecuentemente estas lesiones requieren estudio citohistológico de confirmación mediante punción aspirativa y/o biopsia con aguja fina.

Adenoma. Su diagnóstico es importante, ya que presenta riesgo de sangrado por ruptura espontánea y de degeneración maligna, aunque este último es bajo. Ecográficamente su aspecto es inespecífico pudiendo objetivarse como una imagen nodular ecogénica o bien hipo o isoecoica. En función de la existencia de hemorragia intratumoral estas lesiones pueden presentar un aspecto heterogéneo. En la exploración doppler pueden obtenerse registros arteriales y venosos en su interior. Los hallazgos de la TC y de la RM también son inespecíficos, se trata de lesiones hipervaculares en la fase arterial del estudio dinámico, homogéneas con el resto del parénquima en la fase previa al contraste y post-contraste. La detección de áreas de una hemorragia intratumoral dan mayor especificidad a la técnica. La RM puede caracterizar mejor la presencia de sangrado intratumoral, así como la infiltración grasa intralesional, hallazgo que se da con frecuencia en los adenomas a diferencia de las HNF.

Absceso. La imagen de US del absceso hepático bacteriano es variada, abarcando desde imágenes anecoicas, hipoecoicas , heterogéneas (con áreas sólidas y líquidas), de límites bien definidos o bien con paredes gruesas. La existencia de aire en su interior puede sugerirse cuando se evidencian focos hiperecogénicos con interferencia acústica posterior. El absceso hepático amebiano se caracteriza por ser hipoecoico, con ecos finos y de paredes no engrosadas. En ambos, el diagnóstico se obtendrá mediante punción al obtener material purulento y con posterior cultivo del mismo. Ambos abscesos pueden ser tratados mediante drenaje percutáneo bajo control ecográfico, o por TC si el primero no es factible. Sin embargo, los abscesos amebianos suelen responder al tratamiento médico, por lo que el drenaje percutáneo es la segunda opción terapéutica.

Lesiones focales hepáticas malignas

Carcinoma primitivo hepático. El carcinoma primitivo hepático (CPH) es el tumor primario maligno hepático más frecuente. En los pacientes con hepatopatía crónica, la ecografía junto con la determinación de los niveles de alfa-fetopro teína se utiliza en el seguimiento (6 meses) de estos pacientes, para el diagnóstico precoz del mismo con el objetivo de poder ofrecer un tratamiento radical. El aspecto US, TC y RM del CPH es variado y está en función del tamaño y características histológicas de la lesión. La mayoría de los CPH de pequeño tamaño (< 3 cm) son hipoecoicos, con o sin halo hipoecoico que corresponde a la cápsula fibrosa (fig. 10). Sin embargo, en ocasiones pueden ser ecogénicos (presencia de degeneración grasa) siendo estos últimos difíciles de diferenciar de los hemangiomas. Los CPH de mayor tamaño suelen ser heterogéneos, hecho que está en relación con las áreas de necrosis, hemorragia, cambios grasos y fibrosis presentes en el mismo. La confirmación diagnóstica del CPH se obtendrá mediante punción aspirativa con aguja fina (20 G). En fases avanzadas puede observarse la existencia de múltiples lesiones nodulares (CPH multifocal), invasión de la vena porta y de las venas suprahepáticas. En la exploración doppler color del CPH podemos observar una vascularización arterial periférica y central. Con los nuevos equipos ecográficos y la introducción de los potenciadores de señal ha mejorado de forma significativa la sensibilidad de la exploración y en el momento actual se están realizando estudios comparándola con la TC, en el seguimiento de los pacientes con CPH sometidos a tratamientos ablativos percutáneos (alcoholización, radiofrecuencia).

 

Las indicaciones de la TC o RM en el CPH se pueden resumir en las siguientes:

  1. Caracterización de un nódulo hepático de etiología indeterminada en la ecografía, en un paciente con hepatopatía crónica, estas lesiones son típicamente hipervasculares en la fase arterial del estudio dinámico12. Otras características son la presencia de pseudocápsula peritumoral, septos intratumorales (fig. 11) e infiltración grasa intratumoral, que se puede d emostrar de manera inequívoca en la RM,
  2. Diagnóstico de extensión tumoral intra y extrahepático en pacientes con un CPH confirmado mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF), susceptible de tratamiento con intención radical (trasplante ortotópico hepático [TOH], cirugía, inyección intratumoral de alcohol etílico, radiofrecuencia) según los hallazgos ecográficos.
  3. Ambas técnicas son útiles en el seguimiento de estos tumores para evaluar la respuesta terapéutica aplicada.

Metástasis. La imagen US de las metástasis es también variada. En cuanto a su número pueden ser únicas o múltiples, por su ecogenicidad pueden ser ecogénicas, iso, hipo e hiperecoicas, con imagen en “ojo de buey” (diana), quísticas, calcificadas y podemos observar también, aunque de forma infrecuente, un patrón infiltrativo difuso. Aunque el diagnóstico etiológico se establecerá por punción, existen sin embargo algunas características que permitirán sugerir una aproximación diagnóstica. Así la lesiones hiperecogénicas y con calcificación sugieren un adenocarcinoma mucinoso (colon, ovario); las hipoecoicas, pulmón, mama, linfoma; y los patrones infiltrativos difusos se han descrito en pulmón, mama, linfoma y melanoma.

La TC y/o RM están indicadas en caso de lesión metastásica única susceptible de resección quirúrgica, para confirmar que realmente se trata de una lesión única. La TC es la técnica más empleada en la evaluación de la respuesta terapéutica de tumores metastásicos hepáticos tratados (quimioterapia, quimioembolización).

Enfermedad hepática difusa

Hepatitis aguda

La ecografia no muestra cambios significativos en la mayoría de las exploraciones ecográficas. Las alteraciones que se han descrito en estos pacientes son la presencia de un aumento de la ecogenicidad portal; colapso de la vesícula biliar, que presenta engrosamiento de las paredes, siendo en ocasiones difícil de identificar, y pequeñas adenopatías hiliares.

 

Esteatosis hepática

La imagen US clásica de la infiltración grasa del hígado se caracteriza por un aumento uniforme y difuso de la ecogenicidad hepática que es significativamente superior a la de la cortical renal. En casos de esteatosis muy importante, ésta causa atenuación del haz de ultrasonidos, por lo que en ocasiones es difícil delimitar con nítidez los límites de las estructuras vasculares hepáticas, vena porta y venas suprahepáticas13, que puede requerir en ocasiones la administración de potenciador de señal para confirmar la permeabilidad vascular. No es infrecuente observar en estos pacientes áreas preservadas de esteatosis, que ecográficamente se visualizan como hipoecoicas respecto al resto del parénquima. Estas áreas preservadas acostumbran a estar localizadas a nivel de hilio hepático/bifurcación portal, su morfología es geométrica (no nodular) y no causan distorsión de estructuras vasculares ni de los contornos hepáticos14. Existen también formas de distribución focal o nodular de la esteatosis. En estos casos el diagnóstico de esteatosis de distribución focal o no homogénea se realiza también por la ausencia de distorsión de las estructuras vasculares y/o contorno hepático. Sin embargo, en aquellos pacientes en que existen antecedentes de enfermedad neoplásica pueden plantearse problemas de diagnóstico diferencial, por lo que es conveniente ampliar el estudio mediante una RM, ya que las secuencias obtenidas con la técnica de oposición química de la grasa son muy sensibles y específicas para la detección de grasa unida al agua15. La información obtenida por RM evita la necesidad de hacer una PAAF en estos casos.

Hepatopatía crónica/cirrosis hepática

La exploración US se utiliza en el seguimiento de estos pacientes (detección precoz del carcinoma primitivo hepático) y en las descompensaciones agudas (hemorragia digestiva , ascitis, encefalopatía hepática). Los cambios ecográficos presentes en la cirrosis hepática incluyen:

  1. Cambios de tamaño que son distintos en función del estadio en que se encuentra el paciente. En fases iniciales puede existir hepatomegalia, mientras que enfases avanzadas el hígado acostumbra a estar disminuido de tamaño (lóbulo derecho), con un aumento de tamaño del lóbulo caudado y/o lóbulo izquierdo. La especificidad de este signo es alta (100%) pero su sensibilidad baja (43%-84%).
  2. Alteración de la ecoestructura, que presenta un patrón difusamente heterogéneo.
  3. Superficie hepática irregular o nodular que se corresponde con la presencia de nódulos de regeneración y fibrosis (fig. 12).

Fig. 12. Ultrasonografía que refleja cirrosis hepática, hipertensión portal. Hígado de contornos nodulares con discreta alteración difusa de la ecoestructura hepática. En la exploración doppler de la vena porta se observa un flujo hepatofugal (inversión del registro doppler).

  1. Nódulos hepáticos. No es infrecuente observar en fases avanzadas de la enfermedad imágenes nodulares discretamente hipoecoicas, de límites imprecisos. Cuando su tamaño es inferior a 1 cm y son múltiples se considera que corresponden a nódulos de regeneración y el paciente sigue en el control ecográfico habitual (seis meses). Nódulos con un tamaño de 1-1,5 cm obligan a realizar un seguimiento mas estricto (cuatro meses) o bien una punción aspirativa para descartar la existencia de un hepatocarcinoma. Como ya se ha comentado, en estos pacientes está indicada la práctica de una TC y/o RM para tratar de caracterizar la lesión.

 

Lesiones ocupantes de espacio sólidas del Hígado

Clasificación de las lesiones sólidas hepáticas

HEMANGIOMA

  • Es el tumor hepático benigno más frecuente y se detecta incidentalmente la mayoría de veces.
  • Predomina en mujeres de edad media.
  • En un 50% de los casos puede ser múltiple.
  • Existen dos tipos:

capilar: pequeño y homogéneamente hiperecogénico con bordes bien definidos y refuerzo posterior.

cavernoso: grande (mayor de 5 cm) y a veces con características ecográficas atípicas (heterogéneo, hipoecoico). Pueden dar síntomas por compresión de estructuras vecinas o trombosis intratumoral intermitentes que comportan una expansión de la lesión. El riesgo de hemorragia intraperitoneal es excepcional en menores de 10 cm. (FIGURA 2)

  • Actitud a seguir:

-Cuando el hemangioma es pequeño (<5cm) con ecografía característica no está justificado el seguimiento periódico ni otras técnicas de imagen.

-Indicaciones para completar el estudio:

  1. Hemangioma grande (>5 cm).
  2. Características ecográficas atípicas.
  3. Contexto de neoplasia conocida.
  • La RMN es la técnica prioritaria por ser la más sensible y específica para el diagnóstico. La imagen es hipointensa en T1 y marcadamente hiperintensa en T2. Característicamente se hace más intensa cuanto más ponderamos el T2. Tras gadolinio se muestran focos nodulares de realce en la periferia y progresión centrípeta, idénticos a los obtenidos con TAC.
  • La TAC muestra una lesión basal hipodensa con respecto al hígado, que muestra una intensa captación periférica inicial tras la administración de un bolo de contraste. Al ir pasando los minutos se va opacificando de fuera a dentro hasta que a los 15-20 minutos se hace isodensa o incluso hiperdensa con el resto del parénquima hepático.
  • La gammagrafía hepática con hematíes marcados con Tc99, tiene elevada sensibilidad (90%) y en casos de duda diagnóstica o de difícil acceso a otras pruebas permite un diagnóstico con bastante seguridad.
  • Cuando las técnicas de imagen no aclararan el diagnóstico puede practicarse PAAF –con escasas complicaciones- y seguridad diagnóstica (96%).

ADENOMA

  • Tumor benigno de difícil diagnóstico que aparece en pacientes no cirróticos y habitualmente en mujeres en edad fértil (<30 a) con antecedentes de toma de anticonceptivos, anabolizantes o asociado a glucogenosis tipo I.
  • Puede corresponder a un hallazgo accidental o presentar síntomas inespecíficos en hemiabdomen superior.
  • Es importante establecer un diagnóstico preciso, dada la potencial transformación a hepatocarcinoma (5-10%) y por el riesgo de hemoperitoneo, especialmente en el embarazo (éste debe evitarse si no se ha resecado el tumor).
  • Se trata de lesiones únicas, grandes (8-15cm) y con patrón de ecografía inespecífico, en el que puede observarse una imagen nodular hiperecogénica o bien hipo o isoecoica y en ocasiones heterogénea por la hemorragia intratumoral.
  • Los hallazgos en la TAC o RM son también inespecíficos en los que la detección de áreas de hemorragia intralesional le confieren mayor especificidad. La RM caracteriza mejor dicha hemorragia, así como la infiltración grasa intratumoral. A pesar de todo es difícil diferenciarlo de un hepatocarcinoma, por lo que es obligada la determinación de la AFP y el examen histológico.
  • La biopsia por punción o PAAF no es aconsejable, dado el riesgo de sangrado y porque el cilindro obtenido no suele ser suficiente para el diagnóstico histológico. Así pues, el diagnóstico definitivo debe establecerse por resección del tumor, especialmente en adenomas de mas de 5 cm. El trasplante sólo està indicado en los casos que no pueda resecarse.

  HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF)

  • Es el segundo tumor benigno más frecuente en la mujer joven (30-40 años) después del hemangioma.
  • Se trata de una lesión sólida, subcapsular, bien circunscrita, en general menor de 5 cm.
  • Constituido por hepatocitos normales organizados de forma anómala con una vascularización radiada que se extiende hacia una arteria central que está rodeada de una zona de esclerosis estrellada (cicatriz central) rica en fibroblastos y células de Kupffer. La presencia de este pedículo fibrovascular muy característico permite el diagnóstico por técnicas de imagen.
  • Asintomático (se descubre generalmente de modo incidental)
  • Es un tumor generalmente único, pero en un 20-30% de los casos se asocia a uno o varios angiomas. Las formas múltiples forman un síndrome asociado a malformaciones vasculares, neoplasias cerebrales o ambas.
  • Por ecografía se trata de una masa homogénea sin un patrón característico en el que la cicatriz central sólo se aprecia en el 20% de los casos. Con Doppler puede identificarse un flujo central pulsátil y aumento de la vascularización que desde el vaso central se distribuye a la periferia. Las características ecográficas no permiten distinguirlo de un adenoma o de lesiones malignas.
  • La TAC o RMN evidencian la lesión homogénea, bien delimitada, no encapsulada e hipervascular en tiempo arterial. La zona cicatricial estrellada es hiperintensa en T2, pero puede no apreciarse si el resto de la lesión es hiperintensa, dificultando el diagnóstico diferencial con el hepatocarcinoma.
  • Las células de Kupffer están típicamente presentes en la HNF, mientras que en los adenomas ni en las lesiones malignas no lo están, por lo que la gammagrafía con Tc99 sulfuro coloideo presenta una mancha caliente –hot spot– muy sugestiva de la entidad y representa una técnica tanto o más sensible que la TAC o RMN. (FIGURA 3)
  • El examen histológico está indicado en las formas clínicamente atípicas asociadas a dolor abdominal y en las formas difíciles de caracterizar:

-nódulos pequeños

-ausencia de cicatriz central

-nódulos múltiples

La biopsia debe evidenciar elementos constitutivos del pedículo vascular y del parénquima hepático normal perteneciente al tumor, por lo que deberá ser quirúrgica e incluso requerir la exéresis para un diagnóstico definitivo.

CARCINOMA HEPATOCELULAR (HCC)

  • Representa el 80-90% de los tumores hepáticos malignos.
  • La mayoría asientan sobre un hígado cirrótico (probabilidad de desarrollar un HCC a los 5 años es del 20%).
  • El seguimiento de una hepatopatía crónica de cualquier etiología mediante ecografía y determinación de AFP cada 6 meses permite detectar hepatomas asintomáticos y de pequeño tamaño.
  • Clínica:

-Usualmente no hay síntomas distintos de los relacionados con la enfermedad hepática crónica.

-La sospecha debe intensificarse cuando se desarrollan síntomas de descompensación, como ascitis, encefalopatía, ictericia o hemorragia por varices.

-En algunos casos se presentan con dolor en hipocondrio derecho y síndrome constitucional.

-La exploración física en casos avanzados muestra hepatomegalia tumoral y soplo.

-El empeoramiento de la función hepática constituye otro dato de sospecha.

  • La lesión focal única constituye el patrón más característico (otros patrones posibles: múltiples nódulos, infiltración difusa).
  • La mayoría son de pequeño tamaño (<3cm)
  • Por ecografía son hipoecoicos con o sin halo hiperecoico correspondiente a la cápsula fibrosa. Al crecer, modifican su ecogenicidad y son heterogéneos en relación con áreas de necrosis, hemorragia, cambios grasos y fibrosis. La utilización de eco-doppler mejora la precisión diagnóstica al apreciar vasos en la periferia y señales de shunt arterio-portales intratumorales. La ecografía permite, además, confirmar la existencia o no de trombosis portal.
  • La TAC helicoidal y la RMN poseen una sensibilidad diagnóstica que se acerca al 90%. El hepatoma presenta hipervascularización en tiempo arterial, con aspecto hiperintenso en T2, a diferencia de los nódulos de regeneración que no son hipervascularizados y de los nódulos displásicos que son hiperintensos en T1 e hipointensos en T2.

Indicaciones:

      1. El diagnóstico diferencial de un nódulo de pequeño tamaño con ecografía indeterminada.
      2. Diagnóstico de extensión intra y extrahepático para evaluación de posibles terapéuticas (Transplante, cirugía, alcoholización).
  • Alfa-fetoproteína (AFP)

    La determinación periódica de dicho marcador constituye, junto con la ecografía, el método idóneo de cribaje. ()
    Si nos hallamos ante una lesión menor de 1 cm y sin elevación de AFP, pueden demorarse otras exploraciones y realizar un seguimiento ecográfico a los 3 meses.
    Si la lesión es de mayor tamaño, aunque no exista elevación de AFP, realizaremos una PAAF o biopsia hepática ECO/TAC dirigida.

COLANGIOCARCINOMA

  • 8% de los tumores primitivos hepáticos
  • Son mayoritariamente adenocarcinomas que se originan en el epitelio biliar.
  • Factores de riesgo:

-colangitis esclerosante primaria (CEP)

-colitis ulcerosa

-quistes coledocales (Enf. De Caroli)

-esquistosomiasis asiáticas (Clonorsis y Opisthorsis)

-carcinógenos de la industria química, automoción, caucho, acabados de la madera

-exposición al thorotrast.

-síndromes de “cáncer familiar” (S. Lynch, Li-Fraumeni)

-papilomatosis biliar

  • Presentación: 50-70 años, a excepción de los afectos de CEP o quistes coledocales que lo hacen 2 décadas antes
  • Clínica: ictericia obstructiva, al asentar en el conducto principal o bifurcación de los conductos principales (tumor de Klaskin). Excepcionalmente, 1% de los casos, pueden presentarse como un nódulo periférico y referir dolor en hipocondrio derecho como síntoma principal.
  • El diagnóstico de sospecha se establece por ecografía al apreciar dilatación de los conductos biliares, aunque puede no apreciarse en pacientes con CEP o cirrosis.
  • La lesión se caracteriza mediante TAC o RM y permite además evaluar la extensión. En las formas obstructivas la Colangio-RM es la técnica de elección
  • La biopsia guiada por ecografía o TAC es el mejor procedimiento diagnóstico.
  • Los marcadores tumorales9 y CEA pueden estar alterados, no siendo discriminativos si existe colangitis o colestasis.
  • La CREP y la colangiografía transparietal se indican fundamentalmente para la colocación de endoprotesis. (FIGURA 4)

TUMORES HEPÁTICOS METASTÁSICOS

  • Constituyen la primera causa de hígado tumoral y su incidencia es 20 veces mayor que la del hepatocarcinoma.
  • A excepción de los tumores primarios del encéfalo, casi todos los tipos de neoplasia pueden metastatizar en el hígado. Los más frecuentes son los del tubo digestivo, pulmón, mama y melanomas.
  • Clínica: la mayoría presentan síntomas atribuibles al tumor primario, y la afectación hepática suele descubrirse por elevación de la fosfatasa alcalina.
  • Pueden encontrarse niveles altos de CEA cuando las metástasis proceden de tumores digestivos, mama y pulmón.
  • La ecografía:

– permite detectar nódulos únicos. Es importante determinar el número de lesiones focales y tratar de caracterizarlas, dada la posibilidad de resección local que aumenta de forma significativa la supervivencia, especialmente en pacientes con cáncer de colon.

– Los controles periódicos ecográficos ayudan también a evaluar la respuesta al tratamiento quimioterápico, teniendo en cuenta que éste puede modificar el patrón ecográfico inicial.

– Aunque no existe correlación entre la morfología de la lesión y el tipo histológico, algunas características permiten una aproximación diagnóstica ()

  • La ecografía tiene una sensibilidad inferior a la TAC y/o RMN en la detección de metástasis hepáticas, por lo que estas técnicas estarán indicadas ante:

-un examen ecográfico insuficiente,

-lesiones únicas susceptibles de resección quirúrgica (comprobar que se trata de una lesión única)

-valoración de afectación extrahepática.

  • En la TAC:

-las metástasis hepáticas de colon, estómago y páncreas tienen una baja atenuación (oscuras)

-las metástasis de tumores neuroendocrinos y melanomas (hipervascularizadas) captan rápidamente el contraste.

  • La RMN identifica mayor número de lesiones y además delimita la afectación vascular. (FIGURA 5)
  • La biopsia hepática y/o PAFF guiada por ecografía suele ser diagnóstica, aunque la confirmación histológica no es siempre esencial si de modo razonable se han diagnosticado las metástasis hepáticas y si no existe beneficio terapéutico posterior. Sin embargo, el estudio histológico e inmunohistoquímico permite afirmar el origen metastásico de la lesión y, por tanto, estará especialmente indicado en neoplasias de origen desconocido u ocultas, y además identifica aquellas metástasis susceptibles de resección y/o quimioterapia, como en el caso de adenocarcinomas de colon o de mama.

CARCINOMA HEPATOCELULAR SOBRE HÍGADO NO CIRRÓTICO

  • Representa menos de una cuarta parte de los carcinomas hepatocelulares en los países europeos y es un diagnóstico a considerar, ya que puede ser curable mediante cirugía.
  • Se engloban en este concepto los HCC que asientan:
  • Sobre un hígado con lesiones de hepatitis crónica activa o no, ligadas al virus B o C.
  • Sobre un hígado fibrótico (sin actividad inflamatoria). En el 50% de los casos existe una sobrecarga de hierro, aunque sólo en algunos casos (20%) corresponde a hemocromatosis.
  • Sobre un hígado “sano”. El carcinoma fibrolamelar representa el 10% de los CHC sobre hígado no cirrótico y constituye un grupo aparte dadas las características histológicas, edad de presentación (adultos jóvenes) y negatividad de la AFP.
  • Transformación maligna de uno o varios adenomas (anticonceptivos, andrógenos, glucogenosis, tirosinemia… )
  • Enfermedades vasculares ligadas a una venopatia portal obstructiva parcial (hiperplasia nodular regenerativa, transformación nodular parcial)
  • Anomalías de placa ductal: Síndrome de Alagille, fibrosis hepática congénita.
  • El síntoma más común es el dolor en hipocondrio derecho, síntoma tardío ya que se produce cuando el CHC alcanza gran tamaño.
  • Se diagnostica al igual que el CHC que asienta sobre un hígado cirrótico mediante ecografía, TAC, RMN, AFP y biopsia y/o PAAF.
  • Hepatocarcinoma fibrolamelar: presenta datos diferenciales como la negatividad de la AFP.

Constituye una masa de aspecto variable en la ecografía con calcificaciones puntiformes y cicatriz central. La diferencia con la hiperplasia nodular focal se establece mediante RMN, en donde la cicatriz central es hiperintensa en T2 debido a su naturaleza vascular y por el contrario hipointensa en el carcinoma fibrolamelar.

LESIONES HEPATICAS

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