Las enfermedades infecciosas del sistema nervioso constituyen, por diferentes motivos, un capítulo de gran importancia en la práctica clínica diaria. No pocas veces el pronóstico de los pacientes depende de la instauración precoz de un tratamiento; así ocurre en la mayoría de las meningitis bacterianas y en la encefalitis herpética. En otras ocasiones, el diagnóstico diferencial de un determinado síndrome es amplio y complejo.

La meningitis es la forma mas frecuente de la infección del SNC. La meningitis infecciosa se divide en tres categorías generales:

  1. Meningitis piógena aguda (generalmente bacterianas).
  2. Meningitis Linfocitica (generalmente vírica).
  3. Meningitis Crónica (como por ejemplo tuberculosis y la coccidiodomicosis)

 

MENINGITIS BATERIANA AGUDA

 

Una meningitis bacteriana aguda es la infección de las leptomeninges y del LCR producida por bacterias piógenas. Es la meningitis mas frecuente en todos los países, lo es aún más en los países subdesarrollados.

ETIOLOGÍA. Cualquier bacteria piógena puede ser la causa de una meningitis aguda, aunque cerca del 80 % de los casos se deben a N. meningitidis, H. influenzae y Streptococcus pneumoniae. Es mas frecuente en recién nacidos, lactantes y niños. La  etiología varía según los grupos de edad.

Gérmenes Etiológicos:

  • Recién Nacidos: grupo del estreptococo B, E.coli.
  • Niños menores de 7 años: H.influenza.
  • Niños mayores: N.meningitidis.
  • Adultos: S.pneumoniae

 

PATOGENIA. Las bacterias alcanzan el espacio meníngeo por tres posibles vías: a) directamente, a través de heridas penetrantes o durante intervenciones neuroquirúrgicas; b) por contigüidad desde focos sépticos vecinos (sinusitis, otomastoiditis, osteomielitis craneal, absceso cerebral), o c) por vía hematógena desde focos sépticos o de colonización distantes (dientes, faringe, órganos digestivos, otras vísceras torácicas o abdominales, piel y hueso). La vía hematógena es la más frecuente al estar implicada en la mayoría de las meningitis más frecuentes. En las meningitis bacterianas agudas el proceso inflamatorio se extiende por las cavidades craneal y raquídea; se trata de meningitis cerebroespinales.

FISIOPATOLOGÍA. Una meningitis aguda es la respuesta a una infección bacteriana y viene definida por la presencia de exudado purulento. La llegada de bacterias al espacio subaracnoideo y la liberación de sus toxinas ponen en marcha una reacción inflamatoria que se inicia por congestión meníngea y aumento de la permeabilidad vascular. La respuesta celular inicial es predominantemente de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, y este exudado incrementa rápidamente extendiéndose por todo el espacio subaracnoideo cerebroespinal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Independientemente de cuál sea la bacteria causal, las manifestaciones clínicas tras un período de horas o pocos días, esta caracterizado por fiebre, malestar general, inapetencia, y en ocasiones rinitis, odinofagia, otalgia. Rápidamente aparecen cefalea intensa de predominio occipital, náuseas y vómitos, y tras torno variable del nivel de conciencia en forma de confusión u obnubilación. Paralelamente se ponen de manifiesto los signos de irritación meníngea, como rigidez de nuca y raquis, y signos de Brudzinski y Kernig. Pueden ocurrir crisis convulsivas, más frecuentes en los niños, y algunos pacientes presentan manifestaciones focales, como hemiparesia, monoparesia o disfasia.

DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de las meningitis bacterianas agudas se basa en el examen del LCR obtenido mediante una punción lumbar.

Los estudios por imagen  se usan principalmente para controlar las complicaciones de la infección meníngea.

  • TAC: En niños con meningitis bacteriana aguda lo mas frecuente es encontrar una imagen normal. Las anomalías mas precoces son una leve dilatación ventricular y un ensanchamiento del espacio subaracnoideo. En algunos casos puede verse borramiento de las cisternas basilares o de la convexidad por el exudado inflamatorio.
  • RMN: Pueden observarse cisternas obliteradas que realzan intensamente tras la administración de contraste. En los casos graves puede observarse expansión del exudado subaracnoideo realzada profundamente en los surcos.

COMPLICACIONES. Las principales complicaciones de una meningitis son hidrocefalia, ventriculitis, efusión subdural, empiema subdural y lesiones parenquimatosas como cerebritis, absceso, edema con o sin herniación cerebral e infarto cerebral.

 

 

 

MENINGITIS SUBAGUDA Y CRONICA

 

El término meningitis subaguda o crónica designa una entidad clínica definida por la existencia de inflamación meníngea persistente, cuyo curso clínico se extiende a lo largo de varias semanas o, incluso, meses. El ejemplo típico es la infección por Mycobacterium tuberculosis, otros gérmenes menos frecuentes son la Coccidiodomycosis imitans y Cryptococcus neoformans.

 

PATOLOGIA. La meningitis crónica se caracteriza por un espeso exudado gelatinoso de color gris que afecta las cisternas basales. En la meningitis por TB se observa una pronunciada necrosis caseosa, granulomas crónicos, endarteritis y alteraciones inflamatorias perivasculares parenquimatosas. Las meningitis por TB y otras de tipo crónico tienen predilección por las cisternas basales, aunque también se presentan como enfermedad generalizada.

 

DIAGNOSTICO POR IMAGEN.

  • TAC: En la meningitis crónica puede mostrar un engrosamiento “en plaque” de la dura. En algunos casos pueden verse calcificaciones de la dura en “palomitas de maíz”, en particular alrededor de las cisternas basales. También se puede observar un realce anormal de las meninges años después del tratamiento de la infección inicial. Las secuelas de una meningitis crónica, se pueden observar en forma de atrofia e infarto cerebral.
  • RMN: La RMN sin contraste usualmente  no detecta inflamación  meníngea activa, mientras que en secuencias T1 contrastadas se observa el patrón característico inflamatorio de las meninges. Los nódulos meníngeos calcificados son notablemente hipointensos en todas las secuencias.

 

INFECCIONES VÍRICAS

 

Una meningitis vírica aguda es una inflamación linfocitaria de las leptomeninges. En la mayoría de los pacientes tiene una evolución autolimitada, con una recuperación completa. A pesar de su relativa frecuencia, su incidencia es difícil de establecer, precisamente por su evolución espontáneamente benigna.

 

ETIOLOGÍA. Cualquier virus puede estar implicado en la etiología de las meningitis agudas; los más frecuentes son los enterovirus, el virus de la parotiditis y los virus del grupo herpes, en particular varicela-zoster, herpes simple tipo 2 y virus de Epstein-Barr. Algunos virus causantes de encefalitis graves, como los arbovirus o el virus del herpes simple tipo I, pueden también originar formas restringidas de meningitis. En la actualidad, el HIV se ha convertido en una causa de meningitis de importancia creciente. Aproximadamente el 10 % de los pacientes tienen, en el período inmediato al contagio, una meningitis autolimitada.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Las meningitis víricas se caracterizan por el inicio agudo de un síndrome meníngeo inespecífico, con fiebre, quebrantamiento general, cefalea, náuseas y vómitos, y rigidez de nuca. Puede haber alteración del nivel de conciencia, en general moderada, que en ocasiones dificulta la diferenciación de una encefalitis. Las secuelas son raras, aunque un antecedente de meningitis vírica se ha implicado en la génesis de algunas sorderas, epilepsias o hidrocefalias, especialmente en niños.

 

DIAGNÓSTICO. Como ocurre con otras inflamaciones meníngeas, la punción lumbar es la prueba diagnóstica

 

Los hallazgos en imagen suelen ser normales, amenos que exista una encefalitis concomitante.

MENINGITIS

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