El hígado provee un ambiente fértil en los cuales las metástasis pueden establecerse no solo por su rico aporte arterial pero también por los factores humorales que promueven el crecimiento celular.

 

El hígado es el órgano sólido mas frecuentemente comprometido por la enfermedad metastásica después de los nódulos linfáticos. En Europa y EU una lesión focal en el hígado tienden a representar un sitio de metástasis de una neoplasia primaria, siendo los sitios mas frecuentes de tumor primario: ojo, colon, estómago, páncreas, mama y pulmón.

En niños las metástasis más frecuentes son por neuroblastoma, tumor de Wilms o leucemia.

 

La mayoría de metástasis hepáticas son múltiples comprometiendo ambos lóbulos en 77% de los pacientes y solo un 10% son solitarios. Los tamaños de las metástasis son diferentes lo que sugiere que los tiempos de siembra ocurren en diferentes episodios.

 

Las metástasis comprimen el parénquima hepático adyacente, causando atrofia y formación de un anillo de tejido conectivo. Las metástasis grandes a menudo tienen compromiso de su flujo sanguíneo sufriendo de hipoxia y necrosis en el centro de la lesión.

 

Aproximadamente un 50% de los pacientes con metástasis tienen signos clínicos de hepatomegalia o ascitis, la alteración de las pruebas hepáticas tienden a ser insensibles y no específicas.

 

Múltiples factores influencian la incidencia y patrón de las metástasis. Estas incluyen la edad y sexo del paciente, sitio del primario y el tipo histológico así como la duración del tumor.

Algunos tipos de tumor, como el carcinoma de colon, carcinoide o hepatocelular, pueden presentarse con lesiones confinadas al hígado. La mayoría de tumores produce metástasis al hígado como mama y pulmón.

 

Algunas lesiones focales pueden ser quirúrgicamente resecadas o tratadas por técnicas de ablación. Los métodos de imagen juegan un papel importante en el diagnóstico de metástasis hepáticas y en la valoración de la respuesta al tratamiento. El reconocer una lesión hepática como metástasis influencia significativamente el tratamiento y pronóstico del paciente.

 

Patofisiología:

 

Sitios comunes primarios:

 

Las metástasis son los tumores más comunes en el hígado del adulto y el hígado el segundo sitio más frecuente de metástasis después de los nódulos linfáticos.

Las metástasis hepáticas provienen frecuentemente de: ojo (77,8%), páncreas (75.1%), mama (60.6%), vesícula biliar y conductos extrahepáticos (60.5%), colon o recto (56.8%) y estómago (48.9%).

 

El hígado es el sitio primario de metástasis de tumores del tracto gastrointestinal, algunos tumores urológicos, neuroblastomas, algunos melanomas y tumores pulmonares. En cancer mamario, el hígado no es tan frecuente como sitio de metástasis.

 

 

 

Contribución del flujo sanguíneo hepático y su vasculatura

 

El flujo arterial sanguíneo dual y la microvasculatura del hígado contribuyen al establecimiento de las metástasis. Los émbolos tumorales entran a los sinusoides por el flujo hepático parecen ser encapsulados por las células de Kupffer, pero si los émbolos son muy grandes, tienden a alojarse en las ramas venosas portales.

 

Un endotelio dañado y un endotelio normal fenestrado pueden conducir la implantación del émbolo. El acceso al colágeno por debajo del espacio de Disse provee un sitio de anclaje a los émbolos, pero no todas las células tumorales implantadas en el espacio de Disse se desarrollan en metástasis.

 

La destrucción del tejido hepático por células cancerosas y sus metástasis se relaciona a la liberación de protrinasas de las células cancerosas. Los émbolos tumorales que dejan los sinusoides se mueven a una posición subendotelial o entre los planos de células del hígado.

 

Factores en el modo de invasión del hígado:

 

Los principales factores que dictan el modo de invasión por las células son los siguientes:

  1. Tendencia a mantener una forma redonda.
  2. Adhesividad de los diferentes tipos de células tumorales y su adherencia a los hepatocitos.
  3. Inhabilidad de algunas células tumorales a sobrevivir y prolifere el en torrente sanguíneo por largos periodos.
  4. Presión del tejido circundante.
  5. Formación de la célula tumoral y la unión con el hepatocito.
  6. Locomoción de la célula tumoral.
  7. Destrucción del tejido huésped por la liberación de enzimas por las células tumorales.

 

Características anatómicas y patológicas de las metástasis

 

La anatomía de la metástasis semeja al tumor primario. Las metástasis a menudo demuestran el mismo grado de vascularidad del tumor primario. La mayoría de metástasis son hipovasculares pero algunas tienden a ser hipervasculares como: carcinoide, leiomiosarcomas, tumores neuroendocrinos, carcinomas renales, de tiroides, coriocarcinomas. En ocasiones las metástasis de páncreas, ovario y mama pueden producir metástasis hipervasculares.

 

Se dice que el flujo sanguíneo es relativo al parénquima normal en todas las metástasis, aún en tumores hipovasculares. Las metástasis grandes tienden a desplazar los vasos circundantes y  ellos pueden comprimir u ocluir las ramas venosas portales.

 

Sin embargo, la neovascularidad y shunts arteriovenosos son raros. Las metástasis grandes a menudo crecen demasiado comprometiendo su vascularidad causando hipoxia y necrosis en el centro de la lesión.

 

Los tumores metastáticos del hígado pueden ser expansivos o infiltrantes. Varían en tamaño, forma. Vascularidad y patrón de crecimiento. Esto es debido a las diferencias en el aporte sanguíneo, hemorragia, diferenciación celular, fibrosis y necrosis. Una pobre correlación existe entre el tipo histológico y la apariencia de las metástasis por imágenes.

 

Los carcinomas metastáticos de la mama y páncreas incitan una respuesta fibrosa o esclerosante alrededor del acino tumoral, llevando a una cicatriz fibrótica. Cerca del 7-15% de los pacientes tienen trombos tumorales que ocluyen las venas portales o hepáticas. En presencia de secreción de mucina, necrosis y actividad del fosfato, las metástasis pueden desarrollar calcificación, la cual es detectable radiográficamente.

 

El patrón de flujo sanguíneo de las metástasis es de considerable importancia clínica por que un número de abordajes diagnósticos y terapéuticos dependen de la neovascularidad y la fuente y tipo de flujo sanguíneo.

 

Raza: Las metástasis no tienen predilección racial.

 

Sexo: la relación en cáncer de colon es de 3:2, en el tumor de Wilms, neuroblastomas, cáncer pancreático,  gástrico y pulmonar es de 1:1.

 

Edad: en niños las metástasis hepáticas son más frecuentes por neuroblastoma, ojo, tumor de Wilms y leucemia.

 

Las metástasis de sitios como ojo, colon, estómago, páncreas, mama o pulmón afectan adultos usualmente entre los 50-70 años.

La edad media para los pacientes según el tipo de cáncer es el siguiente: colon 71 años, recto 69 años, mama 30-70 años, neuroblastoma 6-9 años. La tasa del tumor de Wilms es entre 2.5 y 3 años.

 

Hallazgos en radiología:

 

Rayos X:

Las radiografías solo tienen un rol menor en el diagnóstico de masas hepáticas y la gran mayoría de hallazgos radiográficos son solo hallazgos incidentales. La radiografía de tórax puede demostrar el hemidiafragma derecho elevado debido a hepatomegalia o ascitis. También puede demostrar un tumor primario pulmonar.

 

La radiografía de abdomen puede confirmar la hepatomegalia y mostrar cambios sugestivos de ascitis. Las masas calcificadas se han reportado en una variedad de sitios primarios pero particularmente por un cáncer colorectal secretor de mucina.

 

La calcificación en las metástasis tiende a ser amorfa, a diferencia de las calcificaciones sólidas de los granulomas. El bazo puede estar agrandado con o sin hipertensión portal. La radiografía normal, muestra hallazgos no específicos como una impresión extrínseca del lóbulo izquierdo del hígado sobre la burbuja de gas del estómago, ascitis y esplenomegalia.

 

La calcificación es el signo mas específico visto en 2-3 % de las lesiones, pero es insensitivo excepto en niños con neuroblastoma donde su sensitividad alcanza el 25%. El patrón de calcificación indica si el tumor es primario o secundario. El patrón pude ser variable variando de amorfo, nodular, granular, en hojuela, etc.

 

TAC:

 

Es el examen de elección para valorar las metástasis hepáticas. Esto es atribuible a los efectos duales del flujo sanguíneo sobre las características de realce de las metástasis comparado con el parénquima hepático normal.

 

Las metástasis pueden aparecer de múltiples formas es TAC. La mayoría de lesiones son hipovasculares al ser comparadas con el parénquima circundante, por tanto, la mayoría de lesiones aparecen hipo a isointensas en la TAC no contrastada.

 

Además la TAC es útil en la detección de lesiones calcificadas que a menudo ocurre con tumores mucinosos primarios como loes de colon, ovario y mama. Las imágenes no contrastadas pueden ser útiles para detectar metástasis no calcificadas.

 

Tanto la calcificación como la hemorragia pueden a obscurecerse en imágenes contrastadas. Las lesiones hipovasculares don detectadas con certeza usando medio de contraste. La certeza depende de la técnica empleada y el tiempo de adquisición relativo a la administración de medio de contraste.

El tiempo de scan óptimo es en la fase venosa portal (aproximadamente a los 60 segundos).

 

Durante el scan en fase portal, la atenuación normal del hígado aumenta, revelando la presencia de metástasis hipodensas, algunas veces con un realce vago periférico. El realce que ocurre representa un tumor periférico viable que realza.

El centro hipointenso puede representar cambios quísticos como aquellos tumores primarios de ovario y páncreas.

 

A pesar que los márgenes de las lesiones pueden ser bien o mal definidos e infiltrantes, la característica definitiva de una lesión es el centro hipodenso en TAC.

 

Las lesiones hiperdensas debido a un aumento de la vascularidad del tumor son raros. Los carcinomas renales, tumores de los islotes pancreáticos, feocromocitomas, melanomas y mama pueden aparecer como lesiones hipodensas en TAC sin medio de contraste. La fase arterial (20-30 seg.) estas metástasis muestran un realce homogéneo comparado con el tejido hepático circundante y algunas veces puede verse un anillo hipodenso circundante.

 

La mayoría de lesiones se vuelven isodensas al hígado normal en la fase portal en una fase dual por TAC.

La triple fase por TAC se utiliza en algunos centros y compromete el uso de tomógrafos multiseccionales y es particularmente útil para evaluar lesiones que se sospechen que son hiperatenuantes.

 

El grado de confianza de la TAC es muy alto y es la técnica más sensitiva para la detección de metástasis hepáticas. Los estudios contrastados ofrecen un alto grado de sensitibilidad (80-90%). La especificidad es del 99%. Las técnicas helicoidales han eliminado los defectos por respiración, permitiendo una mejor detección de pequeñas metástasis.

 

RMN:

Como en TAC y US, las metástasis hepáticas tienen una gran variedad de apariencias por RM. La mayoría de lesiones tumorales benignas o malignas aparecen hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Hay algunas excepciones a esta regla, por ejemplo melanoma metastático, que exhibe una señal de intensidad alta en T1.

 

Las imágenes T2 son útiles en diferenciar hemangiomas y quistes pues la señal de intensidad es mayor en estas lesiones malignas comparadas con las metástasis. Sin embargo, diferenciar lesiones benignas de lesiones malignas en base de la señal de intensidad en T2 y es más recomendable correlacionar todas las apariencias en las diferentes secuencias.

 

Las características en T2 que sugieren la presencia de metástasis hepáticas incluyen: señal heterogénea con márgenes irregulares o indistinguibles, un área central lisa o irregular de señal de intensidad alta con un anillo de señal de intensidad baja que la vista en el centro de la lesión.

El uso de contrate intravenoso ha mejorado la detección de lesiones hepáticas. El gadolinio no solo mejora la detección de lesiones focales hepáticas pero también permite la defierenciación de lesiones benignas de malignas. En algunas instancias, el uso de medio de contraste puede dar un diagnóstico específico de la lesión hepática.

 

Las metástasis presentan un realce heterogéneo y ocasionalmente muestran áreas centrales que no realzan debido a necrosis tumoral. Las metástasis hipervasculares realzan mas que el parénquima hepático circundante en fase arterial de un estudio dinámico, mientras que las metástasis hipovasculares realzan menos que el parénquima hepático.

 

Ultrasonido:

 

Las metástasis causan hepatomegalia, aunque este problema puede no ser evidente hasta que la enfermedad está avanzada. Las masas intrahepáticas pueden alterar la forma del hígado y su superficie puede aparecer nodular o lobular. Este signo tardío es no específico y también ocurre en fibrosis quística e infiltración hepática.

En general, la apariencia de las metástasis hep;aticas no es específica y puede requerirse una biopsia para hacer el diagnóstico. Sin embargo, la presencia de múltiples nódulos hepáticos de diferentes tamaños es casi siempre por metástasis.

 

Las metástasis hepáticas pueden causar cambios hepáticos focales o difusos. La ecogenicidad depende de la vascularidad tumoral, composición celular, grado de invasión del tejido y presencia o ausencia de necrosis, fibrosis o cambios grasos.

Las metástasis se complican con hemorragia, necrosis o infección y pueden resultar en cambios bizarros en la configuración del patrón ecográfico.

 

Metástasis isoecoicas:

 

Son mal definidas y difíciles de identificar. Ocasionalmente tiene efecto de masa que es mostrado como un contorno anormal y una superficie irregular del hígado, así como desplazamiento o compresión de la vasculatura intrahepática o puede causar obstrucción de ductos biliares.

Otros signos de malignidad incluyen: linfadenopatía, ascitis y metástasis peritoneales.

 

Metástasis ecogénicas:

 

Las metástasis contienen múltiples vasos tortuosos, tienden a ser hipervasculares. Su ecogenicidad probablemente esté relacionada al número de interfases sanguíneas.

Los metástasis ecogénicas de los adultos se ven en: cáncer GI, renal, carcinoide, coriocarcinoma, tumores de los islotes, cloromas, sarcoma de Kaposi.

En niños las metástasis de neuroblastoma, hepatoblastomas, leucemia, hematoma y tumor de Wilms son ecogénicas.

 

Masas hipoecoicas:

 

Estas generalmente son hipovasculares y comprometen de forma uniforme, cualquier tumor primario puede causar este patrón, pero los que tienden a tener este patrón son: linfoma, melanoma, carcinoma del páncreas, pulmón y cérvix.

Otros son: carcinoma de células hepáticas, carcinoma nasofaríngeo, depósitos de mieloma, metástasis quísiticas del hígado, carcinoma mucinoso del colon, carcinoma de células escamosas, tumor testicular, carcinoide, tumor de células de la granulosa.

 

 

 

 

 

 

 

 

Metástasis hepaticas

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