La osteonecrosis es la muerte celular del tejido óseo que se produce tras una fractura o luxación  cuando el hueso es privado de un aporte sanguíneo arterial suficiente. La AVN ocure en un numero de condiciones que usualmente comprometen la epífisis de los huesos largos.

La AVN de la cabeza femoral es de las más vistas en la clínica y se diagnóstico temprano y una apropiada intervención puede retrasar la necesidad de realizar un reemplazo articular. En EU la incidencia es de 2-4.5 casos por paciente/año. Se reportan un total de 15.000 casos nuevos todos los años y producen un 10% de las cirugías de reemplazo total de cadera en los EU.

 

La predilección por hombre o mujer depende de la causa desencadenante pero se ha visto una predilección por hombres de 8:1.

La AVN ocurre más frecuente en la cuarta o quinta década de vida y es bilateral en un 40-80% de los casos. Las mujeres se presentan 10 años después de los hombres.

 

Algunas causas de esto son:

  • Embolización arterial: se ve en hemoglobinopatías, estados de descompresión de fenómenos disbáricos como en la enfermedad de los buzos, alcoholismo crónico y pancreatitis.
  • Vasculitis: que puede llevar a interrupción del aporte vascular arterial al hueso, lo cual se ve en lupus eritematoso sistémico y enfermedades del colágeno.
  • Acumulación anormal de células: en enfermedad de Gaucher que se caracteriza por un acumulo anormal de histiocitos que contiene lípidos en la médula ósea o tras la terapia esteroidea que puede aumentar el número de células grasos pudiendo comprometer el flujo sanguíneo a los sinusoides.
  • Exposición a la radiación: que produzca daño a la vascularización.
  • Ideopática: puede verse en el cóndilo femoral interno, cabeza femoral o cabeza del segundo metatarsiano.

 

Otra clasificación usada es:

Primaria o ideopática.

– Secundaria a:

 

  • Uso de esteroides.
  • Alcoholismo
  • Drepanocitosis u otras hemoglobinopatías.
  • Vasculitis
  • Trauma (Kümmell)
  • Transplante renal
  • Osteodistrofia renal
  • Pancreatitis
  • Gota
  • Enfermedad de Gaucher
  • Malignidad
  • Enfermedades del tejido conectivo
  • Enfermedad de Caisson
  • Agentes citotóxicos ( Vinblastina, vincristina, cisplatino, ciclofosfamida, metrotexate, bleomicina ).

 

 

Debe de hacerse el diagnostico diferencial con osteoartritis y osteoporosis. Otros problemas a considerar son: fracturas compresivas debidas a osteoporosis, sinovitis inflamatorias, osteomielitis y condiciones  neoplásicas óseas.

Después de un traumatismo a osteonecrosis afecta mas a la cabeza femoral, escafoides carpiano y la cabeza humeral. Las osteonecrosis de la cabeza femoral es una complicación frecuente tras una fractura intracapsular del cuello femoral ( 60-75%), luxación de la articulación de la cadera (25%) y epifisiolisis de la cabeza femoral ( 15-40%).

El signo radiológico mas precoz es la presencia de una imagen semilunar radiolucente, que puede verse a las 4 semanas de la lesión inicial.

Esto es secundario al colapso estructural subcondral del segmento necrótico y es visible como una estrecha línea radiolucente paralela a la superficie articular del hueso.

 

Dado que el proceso necrótico no afecta al cartílago articular, la anchura del espacio articular esta  preservada.

En fases más tardías la osteonecrosis se identifica por aplastamiento de la superficie articular y densa apariencia de la cabeza femoral. La densidad es secundaria a compresión de las trabéculas óseas siguiendo a micro fracturas de hueso no viable, calcificación de los desechos medulares y reparación del área necrótica por depósito de hueso o el también llamado reemplazo progresivo.

 

La RMN es indispensable en el estadiaje fiable de la osteonecrosis ya que refleja el tamaño de la lesión y el estadio de la lesión. Tiene ventaja pues es no invasiva, no requiere de radiaciones, tiene capacidad multiplanar, refleja los cambios fisiológicos en la médula ósea y proporciona una excelente resolución de los tejidos blandos circundantes.

 

Hallazgos:

RX: los hallazgos radiográficos son casi nulos en estadios iniciales. En la enfermedad media a moderada las radiografías demuestran esclerosis y cambios en la densidad ósea. En estadios avanzados o pueden observarse deformidades óseas como aplanamiento, líneas de lucencia subcondral (signo crescente) y colapso de la cabeza femoral.

Los hallazgos radiográficos se pueden agrupar en 5 estadíos:

 

Estadio Hallazgos clínicos y radiológicos
I No se observan cambios radiológicos. La gammagrafía puede demostrar una captación disminuida o aumentada debido a un proceso reparativo.
II Radiológicamente se observa osteoporosis, lesiones líticas subcondrales, cambios escleróticos y cambios mixtos osteoporóticos o escleróticos.

La forma de la cabeza femoral está preservada.

III Hay colapso del hueso subcondral, signo crescente, y aplanamiento de la cabeza femoral. Pacientes son sintomáticos.
 IV Hay colapso extenso del hueso subcondral y severa deformidad de la cabeza femoral. El acetábulo mantiene su forma.
V Los hallazgos son iguales que la fase IV solo que con compromiso acetabular.

 

TAC: muestra esclerosis en la parte central de la cabeza femoral como en signo de asterisco(*).

La evaluación con TAC es una buena modalidad para acceder a la extensión de la enfermedad y calcificación pero no es tan sensitiva como la RMN.

 

RMN: es el estudio más sensitivo y es el estudio de elección, con una sensitividad mayor al 90%. Los hallazgos incluyen una señal disminuida en la región subcondral tanto en T1 como T2, sugiriendo edema en estadios iniciales. Este hallazgo no específico es usualmente localizado en el aspecto medial de la cabeza femoral. Esta anormalidad se observa en un 94% de los casos.

Es siguiente estadio está caracterizado por un proceso reparativo y muestra una señal de baja intensidad en T1 y una señal de alta intensidad en T2. Este hallazgo es diagnóstico de AVN.

Pueden realizarse cortes sagitales para acceder a la morfología de la cabeza para valorar el adelgazamiento cortical.

 

Gamma: en estadios iniciales de AVN puede haber una captación baja en el área de necrosis. El área central de captación disminuida es rodeada por un área de captación aumentada, lo cual es conocido como el “signo de la dona” y es indicativo de una zona reactiva rodeando el área necrótica.

 

Necrosis avascular de la cabeza femoral ( AVN )

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