La toxoplasmosis es una enfermedad causada por un parasito protozoario llamado Toxoplasma gondii. Este infecta los núcleos de casi todos los animales de sangre caliente.

La infección humana ocurre vía transplacentaria o de manera oral. El consumo de carnes no cocinadas  (especialmente cerdo y cordero) que puede mantener quistes viables, así como la ingesta de agua y vegetales contaminados.  También ha ocurrido por tomar leche no pasteurizada.

La forma transplacentaria ocurre si la madre adquiere una infección aguda o si una infección latente es reactivada durante un periodo de inmunosupresión. La infección fetal ocurre en el tercer trimestre, pero las secuelas mas severas pueden ocurrir después de infección en el primer trimestre.

 

En adultos la mayoría de infecciones son subclínicas, pero las infecciones severas pueden ocurrir en pacientes inmunocomprometidos (Sida, neoplasias). Los órganos afectados son la sustancia gris y blanca del cerebro, retina, pulmón (puede imitar infección por P. carinni), corazón y músculo esquelético.

Una toxoplasmosis asociada a Sida se observa por la reactivación de una infección latente crónica en más del 95% de los pacientes.

La toxoplasmosis congénita puede estar asociado a microcefalia, microftalmia, hidranencefalia, hidrocefalia secundaria a estenosis acueductal, quiste porencefálico y calcificación periventricular.

 

Los pacientes con Sida están en riesgo de desarrollar una toxoplasmosis diseminada, que se manifiesta más frecuentemente por anormalidades del SNC. Casi un 50% de los pacientes con Sida son seropositivos por T. gondii. y desarrollan encefalitis.

La toxoplasmosis es la causa más común de calcificación de los ganglios basales, aunque otros sitios del cerebro y cordón espinal pueden estar afectados.

 

Frecuencia: en los EEUU la prevalencia de personas seropositivas es de 11-16% en la población urbana. Se reportan 3000 casos de toxoplasmosis congénita por año.

En Europa la prevalencia más grande de personas seropositivas (90-95%) se ha reportado en Francia donde se consumen productos no cocinados comúnmente.

 

Morbi/mortalidad: un estudio realizado demostró una clara relación por TAC entre la presencia de toxoplasmosis, déficit neurológico y la edad de infección materna. Así los hallazgos fueron característicos  si la madre se infectó antes de las 20 semanas, entre las 20-30 semanas y después de las 30 semanas.

 

Los pacientes que sufren de shunts por hidrocefalia, usualmente resultado de una estenosis acueductal, permanecen dependiendo del shunt. La hidrocefalia, calcificación intracerebral extensa y un compromiso ocular severo son indicadores de mal pronóstico.

 

Sexo: no hay predilección, aunque en Francia se ha visto más en mujeres.

 

Clínica: en adultos la infección tiende a ser subclínica, y la única evidencia de infección es la seroconversión. Ocasionalmente, algunos problemas sistémicos pueden ocurrir.

En pacientes inmunocomprometidos, la presentación clínica puede semejar u fiebre con fatiga, pirexia, linfadenopatía y cefalea.

 

 

estos síntomas pueden ser más severos en pacientes inmunosupresos. Otras manifestaciones raras son un rash maculopapular, encefalomielitis, miocarditis y hepatitis.

La corioretinitis es rara y ocurre solo en el 3% de los pacientes con infección aguda, pero puede tener secuencias serias y resultar en ceguera. La toxoplasmosis en el Sida puede presentarse con déficit neurológico en 50-89% de los pacientes, convulsiones en 15-25%, alteración del estado mental y rara vez con signos de aumento de la presión intracraneal.

Los síntomas pulmonares rara vez dominan. Siempre debe de considerarse toxoplasmosis en pacientes con Sida con signos neurológicos focales, particularmente asociados a convulsiones cefalea y fiebre.

La toxoplasmosis congénita se desarrolla en 40% de las madres con infección primaria. La triada clásica de la toxoplasmosis congénita es: corioretinitis, hidrocefalia y calcificación intracelular. La mayoría de infantes están severamente enfermos, a menudo con convulsiones. Solo pocos se recuperan de manera total.

Diagnóstico diferencial:

Absceso cerebral.

Linfoma

Metástasis

Infecciones oportunistas fúngicas.

 

Hallazgos radiológicos:

 

Rayos X:

Las radiografías juegan un rol muy limitado en el diagnóstico de toxoplasmosis. Una excepción en la forma congénita, en donde puede verse calcificación intracraneal.

La bóveda craneal puede estar engrosada. En pacientes con Sida, puede verse un infiltrado pulmonar asociado con adenopatía hiliar o mediastinal.

El compromiso cardiaco, el cual es raro, puede demostrarse en rayos X de tórax con cardiomegalia asociado con hallazgos de hipertensión venosa pulmonar.

 

TAC:

Los hallazgos en TAC cerebral pueden mostrar un único (30%) o múltiples lesiones. Usualmente demuestra lesiones cavitarias con realce en anillo. Puede verse edema cerebral circundante a la lesión.

Aproximadamente un 75% de los nódulos están localizados en ganglios basales, pero otros están a través de la unión de la sustancia gris-blanca. La toxoplasmosis tiene preferencia a invadir los ganglios basales.

También se han visto lesiones en el cerebelo, tallo y cordón. Cuando la dosis de contraste se dobla y el scan se retara, la tasa de detección mejora. La hemorragia y calcificación pueden verse después del tratamiento médico, la calcificación en forma de anillo es rara en la enfermedad adquirida, no así en la congénita.

La atrofia cerebral es vista en un tercio de los pacientes, esto se cree que es debido a un daño celular directo causado por el HIV.

En la forma congénita de toxoplasmosis, la TAC revela una hidrocefalia difusa asociada con múltiples calcificaciones nodulares, irregulares, en forma de quiste en las áreas periventriculares y en los plexos coroideos.

 

 

 

 

Las lesiones son bilaterales y pueden variar de milímetros hasta 2 cms. Las lesiones usualmente no se han desarrollado al nacimiento pero aumentan en tamaño y número a como el niño crece.

 

El signo de toxoplasmosis del SNC es una signo de tiro al blanco asimétrico que es detectable tanto en TAC como en RMN. Este representa un absceso con realce en anillo, el cual contiene abscesos similares con realce en anillo, que contiene nódulos excéntricos al absceso.

 

RMN:

 

La toxoplasmosis es la lesión cerebral más frecuentemente encontrada en HIV. En secuencias T1 la lesión tiende a ser hipointensa al tejido cerebral. En T2, los focos de infección son usualmente hiperintensos, peri pueden ser ocasionalmente isointensos a hipointensos. Las lesiones activas se encuentran rodeadas por edema.

El realce en anillo o nodular se ve en un 70% de los pacientes después de la inyección de gadolinio. Rara vez, las lesiones son hemorrágicas y los hallazgos en RMN dependen del estadío del sangrado.

 

Al igual que en TAC el signo característico es el de tiro al blanco, que es detectado de mejor manera por la RMN.

 

Realce periventricular ependimario:

 

Guerini describió la importancia del realce periventricular en adultos, un hallazgo que a menudo indica patología subyacente que amerita de un tratamiento médico. En pacientes inmunocomprometidos, la principal consideración fue el de linfoma y ependimitis virales (por CMS, Varicela-Zoster) que pueden ser confirmados por una evaluación del LCR, mientras que el realce nodular sugiere la presencia de linfoma.

En pacientes inmunocomprometidos, el contexto clínico puede sugerir ventriculitis bacteriana o tuberculosa y la presencia de lesiones quísticas sugieren la presencia de cisticercosis.

En ausencia de síntomas constitucionales, el realce nodular sugiere la presencia de un proceso tumoral (linfoma, ependimoma, tumor de células germinales o metástasis).

 

ULTRASONIDO:

El ultrasonido prenatal es usado para detectar toxoplasmosis congénita. Los hallazgos ultrasonográficos revelan toxoplasmosis en un 36% de los fetos con la enfermedad. Los hallazgos incluyen ventriculomegalia simétrica, densidades intraventriculares, hepáticas y esplénicas, destrucción focal del tejido cerebral asociada con una cisterna o ventrículo vecino, calcificación ocular, microftalmia, bandas metafisiarias, irregularidad de los bordes metafisiarios del plato de crecimiento, ascitis fetal y aumento del grosor placentario.

Pueden detectarse niveles séricos de IgM contra toxoplasma en sangre fetal.

El ultrasonido postnatal puede usarse para monitorear el tamaño ventricular en infantes mayores de 18 meses o darle seguimiento al cierre de las suturas.

 

 

 

 

  Toxoplasmosis del SNC

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