El trauma abdominal contuso es la causa principal de mortalidad y morbilidad en todos los grupos de edad. La identificación de patología intrabdominal seria es un reto. Muchas lesiones pueden no manifestarse durante la valoración primaria.

El daño a los órganos intraabdominales puede ser clasificado según dos mecanismos: por compresión y por fuerzas de desaceleración.

 

La compresión o fuerzas contusas son resultado de la compresión externa contra algún objeto. Más comúnmente estas fuerzas causan rupturas y hematomas subcapsulares a las vísceras sólidas. Las fuerzas también deforman las vísceras huecas y aumentan transitoriamente la presión intraluminal, produciendo su ruptura.

 

Las fuerzas de desaceleración causan estrechez y rupturas lineares entre los órganos fijos y móviles. Estas fuerzas tienden a romper las estructuras de soporte a nivel de la unión de los objetos fijos y móviles. Las lesiones típicas por desaceleración incluyen: ruptura hepática cerca del ligamento teres y lesiones de la íntima en las arterias renales. También puede verse ruptura y trombosis mesentérica que puede llevar a lesión de los vasos esplénicos.

Los órganos que más frecuente mente se lesionan son el bazo y el hígado, también pueden lesionarse el intestino delgado y grueso.

La incidencia en más alta en hombres que mujeres, siendo esta de 6:4. se ha descrito que las lesiones ocurren más frecuentemente entre los 14 y 30 años de edad.

 

Estudios de imágenes:

 

Ultrasonido FAST (Focused abdominal sonogram for trauma):

Consiste en la visualización del pericardio (vista subxifoidea), el espacio espleno y hepatorenal, goteras parabólicas y el fondo de saco de Douglas en la pelvis.

 

Su eficacia es semejante al lavado peritoneal diagnóstico. Es de importancia pues puede detectar la presencia de hemoperitoneo mediante una evaluación rápida. La sensitividad para lesión órganos sólidos encapsulados es moderada en la mayoría de estudios. La lesión de vísceras huecas es rara vez diagnosticada.  La sensitividad y especificidad varía de 85-95%.

 

TAC: provee las imágenes más detalladas de la patología traumática y puede ayudar a la hora de realizar una intervención. Solo deben de ser evaluados pacientes estables a TAC y deben de monitorearse de cerca los signos del paciente para valorar si hay o no descompensación.

 

El estudio por TAC puede pasar por alto lesiones diafragmáticas  y perforaciones del TGI. Las lesiones pancreáticas pueden ser no detectadas en la valoración inicial, pero si en los estudios de control. La principal ventaja de la tomografía es su alta especificidad y su uso para guiar el manejo no quirúrgico de las lesiones a órganos sólidos.

 

TRAUMA HEPATICO:

 

El hígado es el segundo órgano más lesionado en el trauma abdominal después del bazo. La causa más común de lesión es el trauma contuso, usualmente secundario a accidentes de tránsito.

 

El gran tamaño del hígado, su parénquima friable, su capsula fina y su posición fija en relación a la columna hace al hígado. La mayoría de lesiones hepáticas ( >85%) ocurren en el segmento 6, 7, 8. el trauma se produce por el choque del hígado contra las costillas, columna o la pared posterior del abdomen. La presión a través del hemotórax derecho puede propagarse por el diafragma, causando contusión del domo derecho.

 

Los sitios de unión ligamentosa del hígado y la pared abdominal posterior pueden actuar como sitios de ruptura cuando se producen fuerzas de desaceleración.

 

El hígado también puede resultar lesionado por la transmisión de un flujo venoso excesivo por una gran presión en sitios remotos. Las lesiones hepáticas son más frecuentes en niños pues las costillas son más flexibles en estos, haciendo que la fuerza se transmita directamente al hígado.

 

El trauma hepático puede producir: hematoma subcapsular o hematoma intrahepático, laceración, contusión, disrupción vascular hepática, lesión de los conductos biliares.

La gran mayoría de lesiones por trauma contuso al hígado son tratadas conservadoramente ( 80% en adultos y 97% en adultos). El hígado es el órgano intrabdominal es el más lesionado en trauma penetrante, sea producido por cuchillos y otros objetos filosos.

 

Las complicaciones del trauma hepático ocurren en un 20% de los casos, siendo estas: ruptura tardía, hemobilia, fístula A-V, pseudoaneurisma, biloma y formación de absceso.

 

Lesiones hepáticas leves que comprometen menos del 25% del hígado, tardan 3 meses en sanar, las lesiones moderadas ( 25-50% del hígado comprometido) resuelven en 6 meses y las severas ( > 50%) requieren de 9 a 15 meses en sanar.

 

HALLAZGOS RADIOLOGICOS:

 

TAC: la TAC es certera para localizar el sitio y extensión de la lesión hepática. El TAC helicoidal es el equipo de elección por la rapidez a la hora de realizar el estudio, permitiendo obtener fases arteriales o venosas con medio de contraste, además de permitir realizar cortes finos en áreas de interés. La TAC son medio de contraste es de poco valor para trauma hepático pero puede ser útil para identificar hemoperitoneo.

 

Los criterios de estadiaje de lesiones por TAC,  dictados por la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma  (AAST) desarrollados  a base del grado de disrupción anatómica para un órgano sólido, usados en la valoración del hígado son:

 

 

  • Grado 1: hematoma subcapsular menor a 1 cm. de grosor máximo, avulsión capsular, laceraciones parenquimatosas superficiales menores de 1 cm. de profundidad y huellas de vasos periportales.
  • Grado 2: lesión del parénquima de 1-3 cms. de profundidad y hematoma parenquimatoso o subcapsular de 1-3 cms de grosor.
  • Grado 3: lesión del parénquima mayor de 3 cms. de profundidad y hematoma parenquimatoso o subcapsular mayor de 3 cms.
  • Grado 4: hematoma parenquimatoso o subcapsular mayor de 10 cms. en diámetro, destrucción lobar o desvascularización.
  • Grado 5: destrucción global o desvascularización del hígado.
  • Grado 6: avulsión hepática.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los hallazgos tomográficos específicos para algunas patologías incluyen:

 

Hematoma subcapsular:

Usualmente tiene una forma lenticular, la mayoría son anterolaterales al lóbulo derecho del hígado. Tienden a causar compresión directa y deformidad del la forma en el hígado subyacente. En NECT el hígado aparece hiperatenuante comparado con el hematoma subcapsular. CECT muestra un hematoma hipoatenuante entre la cápsula y el parénquima hepático realzado.

 

Hematomas intraparenquimatosos:

CECT: los hematomas agudos aparecen como áreas irregulares de alta atenuación, las cuales representan el coágulo, rodeado por un área de baja atenuación de sangre no coagulada o bilis. Un área focal de hiperdensidad con valores de atenuación entre 80-350 UH pueden representar hemorragia activa o pseudoaneurisma. Los hallazgos por TAC en niños con trauma abdominal contuso muestran un área de baja atenuación periportal en un 25% de los casos.

 

Laceración:

La laceración del hígado aparece como una estructura que no realza de forma linear o ramificada usualmente en la periferia del hígado. Las laceraciones agudas tienen un borde afilado, pero con el tiempo pueden alargarse y los márgenes pueden volverse redondeados. Las laceraciones pueden comunicar con los vasos hepáticos, conductos biliares o ambos.

 

Lesiones vasculares:

Lesiones a los vasos venosos mayores del hígado y VCI son raras después de un trauma contuso. Lesiones de la VCI son sugeridas en TAC cuando las laceraciones se extienden a los vasos venosos hepáticos o VCI  o si se observa hemorragia retrohepática profusa extendiéndose al saco menor o cerca del diafragma.

El tejido perihiliar puede estar parcialmente desvascularizado por una laceración profunda o avulsión completa de el flujo hepático dual (arterial y venoso). Estas áreas del hígado aparecen como lesiones en forma de cuña extendiéndose a la periferia del hígado y que no realzan con la administración de medio de contraste.

 

Hemorragia aguda:

Se observa como áreas irregulares de extravasación de medio de contraste. Medir los valores de atenuación nos permite diferenciar entre sangre y medio de contraste extravasado. El medio presenta valores entre 85-350 UH (media de 132 UH) y la sangre entre 40-70 UH (media 51 UH).

 

Biloma:

Se produce resultado a la salida lenta de bilis, la cual puede tomar meses después de desarrollarse el trauma. Usualmente es detectado en estudios posteriores. Los hallazgos tomográficos muestran una estructura quística de baja atenuación dentro o alrededor del hígado.

Los bilomas pueden contener debris o septos. La peritonitis biliar es una complicación muy rara del trauma abdominal contuso. Se caracteriza por una cantidad persistente o que aumenta de líquido peritoneal de baja atenuación y engrosamiento del peritoneo que muestra realce con el medio de contraste.

 

Trauma abdominal y laceraciones hepáticas

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